PENGUMUMAN
Kepada para dokter yang telah mengikuti:
1. Seminar roadshow Jaringan Klinik Pratama KF-Primkop-IDI di Serang, Bandung, Bogor, Cirebon, Semarang, Solo, Yogyakarta, Surabaya, Malang, Denpasar, Makassar
2. Seminar bisnis Primkop-IDI di Jakarta, Cilegon
3. Seluruh Anggota Primkop-IDI
yang telah menyatakan minatnya untuk bergabung dalam Jaringan Klinik Pratama KF-Primkop-IDI dimohon mengisi formulir di bawah ini. Dikembalikan selambatnya tanggal 20 Juli 2012 (cap pos)melalui pos/fax/email ke:
Kantor Operasional Primkop-IDI: Jl. Pondasi No. 22, Kampung Ambon, Rawamangun, Jakarta Timur 13210.
Tel: 021-36655821.
Fax: 021-47884239. Email: primkop.idi@gmail.com
Informasi:
Ali Fahmi. HP: 0818 497520, Email: ahmad.saja67@yahoo.co.id
Mengingat keterbatasan tempat, hanya dokter yang terpilih yang akan kami beritahukan kembali.
| FORMULIR PENILAIAN DIRI-SENDIRI | |
| DOKTER YANG BERMINAT BEREGABUNG | |
| JARINGAN KLINIK PRATAMA KF - PRIMKOP-IDI | |
| KOTA ROADSHOW: | |
| Keterangan Pertanyaan | Data Isian |
| Nama Dokter | |
| Alamat Rumah | |
| Kota | |
| Propinsi | |
| Kode Pos | |
| No. Telp. | |
| No. HP - 1 | |
| No. HP - 2 | |
| Pelatihan | Memiliki sertifikat kompetensi |
| 1. Membaca hasil ronsen | |
| 2. DOTS | |
| 3. Penggunaan dan membaca USG | |
| 4. Memasang IUD | |
| 5. Pemeriksaan IVA | |
| 6. Penggunaan dan pembacaan EKG | |
| 7. Kegawat daruratan | |
| PPGD | |
| ATLS | |
| ACLS | |
| BLS | |
| Lain-lain: | |
| 8. Hiperkes/K3 | |
| 9. Minor surgery | |
| 10. Circumsisi | |
| 11. Wound management | |
| 12. Kompetensi lain | |
| Kelengkapan surat-surat | A. IJAZAH Dokter |
| FK: | |
| Lulus Tahun: | |
| B. S.T.R. | |
| No. STR: | |
| Berlaku s/d: | |
| C. NPA IDI: | |
| C. NPA Primkop-IDI: | |
| D. Bersedia menjadi Anggota Primkop-IDI: YA/TIDAK | |
| Yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa keterangan | |
| di atas saya isi dengan sebenar-benarnya. | |
| ……………………………………………,……………… - 2012 | |
| Tandatangan, | |
| (…………………………………………………….) | |
| Nama Lengkap Dokter | |
