Pengaturan mandibula pada kanker rongga mulut telah menjadi subjek yang banyak dipertentangkan. Dahulunya, mandibula secara rutin dikorbankan pada pengobatan kanker FOM dan lidah, yang terasa bahwa daerah limfatik mengalir hingga seluruh periosteum mandibular, yang mengharuskan sebuah kelanjutan reseksi dari lidah, FOM, mandibula, dan diseksi dari leher (Operasi Komando). Morbiditas dari pendekatan ini terasa penting untuk mengatasi matastasis yang sedang berjalan, sebuah kepercayaan yang mungkin didasarkan pada kesalahan penafsiran yang dilakukan oleh McGregor pada sebuah artikel yang dipublikasikan oleh Polya dan von Navratil pada tahun 1902, dimana mereka secara terang-terangan merekomendasikan pemindahan peeiosteum atau lingkaran mandibular dan tidak dalam bentuk sebagian.
Marchetta dan rekannya sebelumnya mendemonstrasikan bahwa limfatik tidak mengalir ke seluruh mandibula, dan bahwa periosteum dari mandibula sebenarnya dipersiapkan sebagai barier terhadap serangan. Ditemukan bahwa serangan sel karsinoma squamosa paling umum melalui ligament periodontal pada mandibula dentate dan permukaan poros oklusal dari mandibula edentulous. O’brien dan rekannya juga mendemonstrasikan bahwa bagian muka yang mengalami inflamasi mendahului kanker yang menstimulasi resorpsi subperiosteal dan pembentukan belahan tulang yang mengizinkan kanker menyerang bagian kortex. Sekali kortex diserang, kanal alveolar inferior biasanya ikut terserang, khususnya mandibula edentulous. Penemuan ini telah mengarahkan ahli bedah menganjurkan pencegahan kelanjutan ke mandibular dengan menggunakan mandibulektomi, pada kasus tanpa terlibatnya tulang secara nyata. Prinsip ini hanya diaplikasikan pada mandibula tanpa radiasi. Serangan kanker sebelum penyinaran pada mandibula terjadi melalui sisi yang berkelipatan. Pengujian klinis dan radiograf dari mandibular, bagaimanapun sering tidak akurat. Penemuan klinis seperti pengrusakan fungsi saraf alveolar inferior atau fiksasi dari tumor terhadap mandibula, mengembangkan tingkat dugaan. Sejarah dari sebuah pencabutan gigi pada daerah kanker dapat mendorong serangan mandibula lokal. Walaupun digunakan oleh beberapa pihak, scan terhadap tulang tidak praktis untuk diperoleh dan ditafsirkan secara akurat. Sebuah radiograf panoramik kualitas tinggi adalah yang paling sering digunakan untuk memutuskan apakah reseksi mandibular ataukah reseksi segmental. CT scan yang menggunakan software DentaScan juga digunakan, walaupun penelitian terbaru telah menunjukkan bahwa sebuah MRI yang mendemonstrasikan peningkatan dari sinyal mandibular adalah sebuah prediktor yang lebih baik dari keterlibatan mandibular. Disamping itu juga, teknik terbaru yang memodulasi daerah magnetik dalam usaha untuk menguji perubahan sumsum tulang juga menjanjikan untuk mengevaluasi keterlibatan mandibular. Serangan tumor ke daerah permukaan sumsum, disertai dengan sinyal intermediet yang lebih rendah. Sebuah sinyal sumsum yang terangnya kuat, berkaitan dengan lemak sumsum yang normal yang mendasari kortex khususnya, yang gelap yang meniadakan keterlibatan mandibular.
Gambar 33-14 Sel karsinoma squamosa dari palatum lunak bagian kanan yang menyerang ke bagian posterior menuju kutub anterior dari tonsil.
Saat ini penaksiran yang paling akurat dari keterlibatan mandibular yang terjadi pada saat pembedahan, ketika ahli bedah dapat memeriksa tulang. Sebagai tambahan, beberapa ahli bedah mengirimkan perioteum untuk analisis bedah beku, sedangkan yang lainnya mengajukan hasil pengikisan yang bercap untuk analisis beku. Sekali keputusan telah dibuat untuk mengadakan mandibulektomi marginal, ahli bedah memiliki beberapa pilihan untuk desain osteotomi. Beberapa ahli bedah menganjurkan mandibulektomi lingkaran, dan melindungi paling kurang 1 cm perbatasan inferior, sedangkan yang lainnya mengajukan mandibulektomi marginal sagittal atau variasi keduanya. Sebuah poin penting adalah menghindari sudut kanan osteotomi yang menyajikan perkembangan stress dan dapat mengarah pada fraktur. Kami lebih memilih sebuah osteotomi yang dimulai dari derajat sigmoid dan menjalar secara inferior dan secara anterior untuk lesi yang terletak pada mandibula posterior (Gambar 33-15). Penting untuk dicatat bahwa tulang kortikal yang tebal sepanjang ramus posterior jarang terlibat, meski saat mandibula diserang, dan biasanya dia dapat dijaga dan menyediakan daerah untuk pelapisan. Mandibula edentulous umumnya bukan merupakan calon bagi reseksi marginal walaupun hal ini bukanlah aturan yang mutlak. Wax dan rekannya, dan Shah telah mempublikasikan pemeriksaan yang sempurna mengenai topik reseksi segmental atau marginal, dan para pembaca diarahkan kepada hasil pemeriksaan mereka untuk sebuh diskusi yang lebih dalam. Jika seorang ahli bedah mengantisipasi reseksi marginal, dan sebuah reseksi segmental diindikasikan yang berdasarkan penemuan yang bersifat operatif, dia akan diperhadapkan dengan pembedahan dimana baik ahli bedah maupun pasien boleh jadi tidak siap.
Ga,bar 33-15 Garis bentuk dari mandibulektomi marginal yang sesuai untuk proses reseksi tumor trigone retromolar dan alveolus maxilar posterior.
Diskusi yang terus terang sebelum pembedahan membantu menyiapkan pasien dan keluarganya untuk hal ini. Pernyataan hendaknya dibuat mengenai kemungkinan kembali ke ruang operasi jika analisis patologi akhir menyatakan sebuah jumlah yang tidak diharapkan dari keterlibatan tulang yang memerlukan reseksi segmental dan rekonstruksi yang lebih terperinci.
Pemecahan (pemisahan) mandibula, atau mandibulektomi, sering menjadi hal yang penting untuk akses ke kanker yang lebih besar, khususnya dari lidah posterior (Gambar 33-`16). Teknik perbaikan mandibulektomi membantu menghindari komplikasi. Irisan mucosal hendaknya tidak ditempatkan terlalu secara langsung di bagian osteotomi yang diajukan. Pembelahan mandibula pada parasimpatis maupun simpatis lebih dipilih melebihi sebuah osteotomi pada bagian tubuh. Jika osteotomi mandibula sedang dilakukan untuk mengakses hingga ke lidah, pemotongan hendaknya dibuat anterior terhadap urat saraf mental untuk melindunginya. Preadaptasi terhadap tambalan akan mengizinkan proses pemulihan kembali dari oklusi preoperasi dan contour.
Gambar 33-16 A, Garis bentuk dari irisan pemisahan-bibir yang mendekati bagian posterior rongga mulut dan orofaring. B, Pemecahan garis tengah dari lidah yang mengikuti garis tengah dari mandibulotomi.
Marchetta dan rekannya sebelumnya mendemonstrasikan bahwa limfatik tidak mengalir ke seluruh mandibula, dan bahwa periosteum dari mandibula sebenarnya dipersiapkan sebagai barier terhadap serangan. Ditemukan bahwa serangan sel karsinoma squamosa paling umum melalui ligament periodontal pada mandibula dentate dan permukaan poros oklusal dari mandibula edentulous. O’brien dan rekannya juga mendemonstrasikan bahwa bagian muka yang mengalami inflamasi mendahului kanker yang menstimulasi resorpsi subperiosteal dan pembentukan belahan tulang yang mengizinkan kanker menyerang bagian kortex. Sekali kortex diserang, kanal alveolar inferior biasanya ikut terserang, khususnya mandibula edentulous. Penemuan ini telah mengarahkan ahli bedah menganjurkan pencegahan kelanjutan ke mandibular dengan menggunakan mandibulektomi, pada kasus tanpa terlibatnya tulang secara nyata. Prinsip ini hanya diaplikasikan pada mandibula tanpa radiasi. Serangan kanker sebelum penyinaran pada mandibula terjadi melalui sisi yang berkelipatan. Pengujian klinis dan radiograf dari mandibular, bagaimanapun sering tidak akurat. Penemuan klinis seperti pengrusakan fungsi saraf alveolar inferior atau fiksasi dari tumor terhadap mandibula, mengembangkan tingkat dugaan. Sejarah dari sebuah pencabutan gigi pada daerah kanker dapat mendorong serangan mandibula lokal. Walaupun digunakan oleh beberapa pihak, scan terhadap tulang tidak praktis untuk diperoleh dan ditafsirkan secara akurat. Sebuah radiograf panoramik kualitas tinggi adalah yang paling sering digunakan untuk memutuskan apakah reseksi mandibular ataukah reseksi segmental. CT scan yang menggunakan software DentaScan juga digunakan, walaupun penelitian terbaru telah menunjukkan bahwa sebuah MRI yang mendemonstrasikan peningkatan dari sinyal mandibular adalah sebuah prediktor yang lebih baik dari keterlibatan mandibular. Disamping itu juga, teknik terbaru yang memodulasi daerah magnetik dalam usaha untuk menguji perubahan sumsum tulang juga menjanjikan untuk mengevaluasi keterlibatan mandibular. Serangan tumor ke daerah permukaan sumsum, disertai dengan sinyal intermediet yang lebih rendah. Sebuah sinyal sumsum yang terangnya kuat, berkaitan dengan lemak sumsum yang normal yang mendasari kortex khususnya, yang gelap yang meniadakan keterlibatan mandibular.
Gambar 33-14 Sel karsinoma squamosa dari palatum lunak bagian kanan yang menyerang ke bagian posterior menuju kutub anterior dari tonsil.
Saat ini penaksiran yang paling akurat dari keterlibatan mandibular yang terjadi pada saat pembedahan, ketika ahli bedah dapat memeriksa tulang. Sebagai tambahan, beberapa ahli bedah mengirimkan perioteum untuk analisis bedah beku, sedangkan yang lainnya mengajukan hasil pengikisan yang bercap untuk analisis beku. Sekali keputusan telah dibuat untuk mengadakan mandibulektomi marginal, ahli bedah memiliki beberapa pilihan untuk desain osteotomi. Beberapa ahli bedah menganjurkan mandibulektomi lingkaran, dan melindungi paling kurang 1 cm perbatasan inferior, sedangkan yang lainnya mengajukan mandibulektomi marginal sagittal atau variasi keduanya. Sebuah poin penting adalah menghindari sudut kanan osteotomi yang menyajikan perkembangan stress dan dapat mengarah pada fraktur. Kami lebih memilih sebuah osteotomi yang dimulai dari derajat sigmoid dan menjalar secara inferior dan secara anterior untuk lesi yang terletak pada mandibula posterior (Gambar 33-15). Penting untuk dicatat bahwa tulang kortikal yang tebal sepanjang ramus posterior jarang terlibat, meski saat mandibula diserang, dan biasanya dia dapat dijaga dan menyediakan daerah untuk pelapisan. Mandibula edentulous umumnya bukan merupakan calon bagi reseksi marginal walaupun hal ini bukanlah aturan yang mutlak. Wax dan rekannya, dan Shah telah mempublikasikan pemeriksaan yang sempurna mengenai topik reseksi segmental atau marginal, dan para pembaca diarahkan kepada hasil pemeriksaan mereka untuk sebuh diskusi yang lebih dalam. Jika seorang ahli bedah mengantisipasi reseksi marginal, dan sebuah reseksi segmental diindikasikan yang berdasarkan penemuan yang bersifat operatif, dia akan diperhadapkan dengan pembedahan dimana baik ahli bedah maupun pasien boleh jadi tidak siap.
Ga,bar 33-15 Garis bentuk dari mandibulektomi marginal yang sesuai untuk proses reseksi tumor trigone retromolar dan alveolus maxilar posterior.
Diskusi yang terus terang sebelum pembedahan membantu menyiapkan pasien dan keluarganya untuk hal ini. Pernyataan hendaknya dibuat mengenai kemungkinan kembali ke ruang operasi jika analisis patologi akhir menyatakan sebuah jumlah yang tidak diharapkan dari keterlibatan tulang yang memerlukan reseksi segmental dan rekonstruksi yang lebih terperinci.
Pemecahan (pemisahan) mandibula, atau mandibulektomi, sering menjadi hal yang penting untuk akses ke kanker yang lebih besar, khususnya dari lidah posterior (Gambar 33-`16). Teknik perbaikan mandibulektomi membantu menghindari komplikasi. Irisan mucosal hendaknya tidak ditempatkan terlalu secara langsung di bagian osteotomi yang diajukan. Pembelahan mandibula pada parasimpatis maupun simpatis lebih dipilih melebihi sebuah osteotomi pada bagian tubuh. Jika osteotomi mandibula sedang dilakukan untuk mengakses hingga ke lidah, pemotongan hendaknya dibuat anterior terhadap urat saraf mental untuk melindunginya. Preadaptasi terhadap tambalan akan mengizinkan proses pemulihan kembali dari oklusi preoperasi dan contour.
Gambar 33-16 A, Garis bentuk dari irisan pemisahan-bibir yang mendekati bagian posterior rongga mulut dan orofaring. B, Pemecahan garis tengah dari lidah yang mengikuti garis tengah dari mandibulotomi.
