Hasil dari diseksi leher adalah untuk menghilangkan penyakit yang berat pada pasien dengan kejadian klinis berupa keterlibatan nodal (penanganan diseksi leher) atau untuk menghilangkan metastasis yang tidak tampak pada pasien dengan karakteristik tumor yang membuat sebuah kecurigaan adanya metastasis servikal yang tidak nampak (pemilihan diseksi leher atau END). Pentingnya penanganan node limfa servikal ditekankan oleh Crile dalam sebuah naskah ilmiah yang menonjol, pada tahun 1906 dan dipopulerkan kemudian oleh Martin dan rekannya. Generasi dari para ahli bedah dilatih dengan diseksi radikal leher secara klasik (Gambar 33-19). Peningkatan pemahaman mengenai aliran limfatik regional dan kolam nodal yang beresiko terhadap metastasis dari lokasi utama yang berbeda, telah mengarahkan pada peningkatan jumlah modifikasi standar diseksi leher yang radikal. Hasilnya, sering disalah gunakan, terminologi dari diseksi leher kemudian distandarisasikan oleh Komite Otolaryngologi Untuk Pembedahan Kepala dan Leher dan Onkologi, Akademi Amerika pada tahun 1991. Revisi kemudian diajukan pada tahun 2002 untuk meningkatkan komunikasi diantara dokter. Perubahan-perubahan yang diajukan ini utamanya untuk menghargai diseksi leher yang selektif, dan namanya yang spesifik seperti diseksi leher supraomohyoid yang kemudian digantikan dengan frase yang disetujui “diseksi leher selektif” diikuti dengan tanda dalam kurung untuk tingkatan yang dihilangkan.
Gambar 33-19 Diseksi leher radikal standar dari leher bagian kanan. Catatan: komunikasi dengan rongga mulut dimana sebuah kanker oral juga telah direseksi.
Definisi ini berhubungan dengan kanker rongga mulut yang terdaftar dibawah:
• Diseksi leher radikal : mengarah pada penghilangan seluruh kelompok node limfa servikal ipsilateral yang meluas dari batas inferior mandibula menuju ke klavikula, dari batas lateral otot sternohyoid, tulang hyoid, dan perut anterior kontralateral dari otot digastrik tengah, menuju perbatasan anterior dari trapezius. Termasuk di dalamnya tingkat I hingga V. Proses ini membutuhkan pemindahan tiga struktur nonlimfatik yang penting; vena jugular internal, otot sternokleidomastoid, dan persarafan aksesoris spinal.
• Diseksi leher radikal yang dimodifikasi : mengarah pada penghilangan tingkatan node limfa yang sama (tingkat I hingga V) sebagaimana diseksi radikal leher, tetapi dengan tetap menjaga persarafan aksesoris spinal, vena jugular internal, atau otot sternokleidomastoid. Struktur-struktur yang dijaga tersebut hendaknya disebut. Beberapa peneliti mengajukan pembagian diseksi leher yang dimodifikasi, ke dalam 3 jenis :
Jenis I menjaga persarafan aksesoris spinal
Jenis II menjaga persarafan aksesoris spinal dan otot sternokleidomastoid
Jenis III menjaga persarafan aksesoris spinal, otot sternokleidomastoid, dan vena jugular internal.
• Diseksi leher yang selektif : mengarah pada penjagaan satu atau lebih kelompok node limfa yang secara normal dihilangkan dalam diseksi leher yang radikal. Pada tahun 1991 rencana pengklasifikasiannya terdapat dalam beberapa “sebutan” diseksi leher yang selektif. Sebagai contoh, diseksi leher supraomohyoid yang menghilangkan node-node limfa dari tingkat I sampai III (Gambar 33-20). Modifikasi yang diajukan sebelumnya pada tahun 2001 meminta untuk menghilangkan “sebutan” diseksi ini. Komite tersebut mengajukan diseksi leher yang selektif disebut untuk kanker dimana ahli bedah menangani dan menyebutnya dengan penghilangan kelompok node. Sebagai contoh, sebuah diseksi leher yang selektif untuk kanker rongga mulut akan mencakup kelompok-kelompok node limfa ini yang paling beresiko (tingkat I hingga III) dan kemudian diarahkan sebagai sebuah diseksi leher yang selektif (tingkat I hingga III).
Gambar 33-20 Diseksi leher supraomohyoid, atau diseksi leher selektif tingkat I hingga III. Otot sternokleidomastoid, saraf XI, dan vena jugular internal dijaga.
• Diseksi leher yang diperluas : mengarah pada pemindahan satu atau lebih kelompok node limfa tambahan, struktur non limfatik, atau keduanya, yang tidak tercakup oleh diseksi leher radikal. Sebagai contoh, node mediastinal atau struktur nonlimfatik seperti arteri karotis atau saraf hypoglossal.
Hal yang penting untuk diintgat bahwa pola klasifikasi berubah secara terus menerus, dan sebagai ilmu yang mengembangkan indikasi-indikasi bagi diseksi yang berbeda akan berubah secara pasti. Untuk sebuah rongga mulut utama tanpa kejadian metastasis node limfa, pemilihan diseksi leher yang selektif menghilangkan node limfa dari tingkat I hingga II umumnya prosedurnya dapat diterima. Shan dan rekannya mendemonstrasikan diseksi leher supraomohyoid untuk memberantas penyakit metastasis yang tidak tampak pada 95% pasien. Bagaimanapun beberapa ahli bedah mengajukan untuk memasukkan tingkat IV (perluasan diseksi leher supraomohyoid) untuk menurunkan resiko, yang bagaimanpun adalah kecil, dari ketiadaannya metastasis yang tidak tampak. Perluasan ke bagian sisi kiri membawa peningkatan resiko pembuluh toraks dan adanya kebocoran chyle. Diseksi leher yang dimodifikasi telah dibuat dalam usaha untuk mencegah morbiditas dari diseksi leher radikal (Gambar 33-21).
Gambar 33-21 Denervasi dari trapezius kiri pasien yang mengikuti pengorbanan persarafan aksesoris spinal selama diseksi leher radikal.
Penjagaan persarafan aksesoris spinal menurunkan kejadian sindrom pundak yang menyakitkan. Skeletonisasi yang meluas dari saraf, bagaimanapun dapat menghasilkan disfungsi yang signifikan meski jika saraf dijaga (Gambar 33-22).
Gambar 33-22 Diseksi dan skeletonisasi dari persarafan aksesoris spinal yang dapat menghasilkan disfungsi bahu meskipun jika saraf tersebut dipertahankan (dijaga).
Beberapa penelitian telah mengusulkan bahwa diseksi dari tingkat IIb (di atas saraf) adalah tidak perlu pada leher yang secara klinis negatif karena rendahnya kejadian metastasis pada daerah ini (1,6%), dan direkomendasikan hanya jika penyakit yang lebih berat muncul pada tingkat IIa.
Jika terdapat kejadian klinis dari metastasis node limfa, hal yang berlawanan muncul melebihi jenis diseksi leher yang sesuai (Lihat bagian “Terapi Diseksi Leher”, di bawah). Aplikasi dari diseksi leher supraomohyoid terhadap leher positif N (terapi diseksi leher) telah menghasilkan hasil yang bercampur. Penelitian sebelumnya telah mendemontrasikan bahwa pasien yang menjalani diseksi leher yang selektif untuk leher NO memiliki tingkat penyembuhan yang lebih tinggi pada lehernya jika node positif akhirnya ditemukan dalam spesimen patologi. Hal ini bisa ditingkatkan melalui penambahan pengobatan radiasi posoperasi. Pertanyaan kemudian apakah hal ini adalah jenis diseksi leher atau biologi yang sederhana dari tumor. Kebanyakan ahli bedah mengajukan beberapa bentuk diseksi leher jika terdapat kejadian yang dapat didemonstrasikan dari penyakit metastasis pada leher, dan sebuah jumlah yang berkurang dari ahli bedah yang mempertahankan bahwa kejadian metastasis node limfa adalah pembenaran bagi tidak kurang dari sebuah diseksi leher radikal standar.
Kontroversi lainnya menyangkut evolusi dari diseksi leher yang menyangkut konsep yang berlanjut melawan diseksi leher yang terputus. Dahulu dipertimbangkan perintah untuk menghilangkan tumor utama yang langsung berlanjut dengan diseksi leher, pada satu spesimen. Kerja yang dilakukan oleh Spiro dan Strong menemukan tidak terdapat efek samping terhadap kelangsungan hidup ketika diseksi leher dilakukan secara terputus. Bagaimanapun prasangka (bias) bisa saja terjadi, sebagaimana pada lesi yang lebih kecil yang masuk dalam kelompok yang terputus. Sebuah penelitian yang dilakukan Leemans dan rekannya menemukan hasil yang lebih buruk pada kanker lidah tingkat II dengan diseksi leher yang terputus, dengan tingkat kesembuhan lokal 19,1% melawan 5,3% dan tingkat kelangsungan hidup selama 5 tahun 63% melawan 80%. Kebanyakan ahli bedah memilih pendekatan yang berlanjut jika memungkinkan secara teknis, tanpa reseksi dari struktur yang tidak terlibat secara nyata seperti mandibula.
Kontroversi diseputar pemilihan diseksi leher melawan radiasi leher (tanpa diseksi leher) berlanjut. Keuntungan dari pembedahan meliputi produksi spesimen bedah yang menuntun pada kebutuhan pengobatan berikutnya. Jika tidak terdapat node limfa yang teridentifikasi, radiasi dapat dilaksanakan. Kemungkinan berkembangnya kanker kedua, ketiga, bahkan keempat pada populasi yang bersiko membuat teknik radiasi menjadi lebih menarik. Sebuah diskusi yang komprehensif mengenai pengaturan node limfa servikal pada kanker kepala dan leher adalah diluar jangkauan dari bagian ini. Tiga penyelidikan sempurna tersedia dan direkomendasikan. Walaupun beberapa penelitian telah gagal untuk mendemonstrasikan keuntungan bagi kelangsungan hidup pada pasien yang menjalani pilihan diseksi leher versus tindak lanjut yang hati-hati dan penanganan diseksi leher jika metastasis berkembang, kebanyakan ahli bedah akan setuju bahwa morbiditas berhubungan dengan pilihan diseksi leher adalah kecil dan akan memiliki ambang yang rendah untuk menjalankannya.
Gambar 33-19 Diseksi leher radikal standar dari leher bagian kanan. Catatan: komunikasi dengan rongga mulut dimana sebuah kanker oral juga telah direseksi.
Definisi ini berhubungan dengan kanker rongga mulut yang terdaftar dibawah:
• Diseksi leher radikal : mengarah pada penghilangan seluruh kelompok node limfa servikal ipsilateral yang meluas dari batas inferior mandibula menuju ke klavikula, dari batas lateral otot sternohyoid, tulang hyoid, dan perut anterior kontralateral dari otot digastrik tengah, menuju perbatasan anterior dari trapezius. Termasuk di dalamnya tingkat I hingga V. Proses ini membutuhkan pemindahan tiga struktur nonlimfatik yang penting; vena jugular internal, otot sternokleidomastoid, dan persarafan aksesoris spinal.
• Diseksi leher radikal yang dimodifikasi : mengarah pada penghilangan tingkatan node limfa yang sama (tingkat I hingga V) sebagaimana diseksi radikal leher, tetapi dengan tetap menjaga persarafan aksesoris spinal, vena jugular internal, atau otot sternokleidomastoid. Struktur-struktur yang dijaga tersebut hendaknya disebut. Beberapa peneliti mengajukan pembagian diseksi leher yang dimodifikasi, ke dalam 3 jenis :
Jenis I menjaga persarafan aksesoris spinal
Jenis II menjaga persarafan aksesoris spinal dan otot sternokleidomastoid
Jenis III menjaga persarafan aksesoris spinal, otot sternokleidomastoid, dan vena jugular internal.
• Diseksi leher yang selektif : mengarah pada penjagaan satu atau lebih kelompok node limfa yang secara normal dihilangkan dalam diseksi leher yang radikal. Pada tahun 1991 rencana pengklasifikasiannya terdapat dalam beberapa “sebutan” diseksi leher yang selektif. Sebagai contoh, diseksi leher supraomohyoid yang menghilangkan node-node limfa dari tingkat I sampai III (Gambar 33-20). Modifikasi yang diajukan sebelumnya pada tahun 2001 meminta untuk menghilangkan “sebutan” diseksi ini. Komite tersebut mengajukan diseksi leher yang selektif disebut untuk kanker dimana ahli bedah menangani dan menyebutnya dengan penghilangan kelompok node. Sebagai contoh, sebuah diseksi leher yang selektif untuk kanker rongga mulut akan mencakup kelompok-kelompok node limfa ini yang paling beresiko (tingkat I hingga III) dan kemudian diarahkan sebagai sebuah diseksi leher yang selektif (tingkat I hingga III).
Gambar 33-20 Diseksi leher supraomohyoid, atau diseksi leher selektif tingkat I hingga III. Otot sternokleidomastoid, saraf XI, dan vena jugular internal dijaga.
• Diseksi leher yang diperluas : mengarah pada pemindahan satu atau lebih kelompok node limfa tambahan, struktur non limfatik, atau keduanya, yang tidak tercakup oleh diseksi leher radikal. Sebagai contoh, node mediastinal atau struktur nonlimfatik seperti arteri karotis atau saraf hypoglossal.
Hal yang penting untuk diintgat bahwa pola klasifikasi berubah secara terus menerus, dan sebagai ilmu yang mengembangkan indikasi-indikasi bagi diseksi yang berbeda akan berubah secara pasti. Untuk sebuah rongga mulut utama tanpa kejadian metastasis node limfa, pemilihan diseksi leher yang selektif menghilangkan node limfa dari tingkat I hingga II umumnya prosedurnya dapat diterima. Shan dan rekannya mendemonstrasikan diseksi leher supraomohyoid untuk memberantas penyakit metastasis yang tidak tampak pada 95% pasien. Bagaimanapun beberapa ahli bedah mengajukan untuk memasukkan tingkat IV (perluasan diseksi leher supraomohyoid) untuk menurunkan resiko, yang bagaimanpun adalah kecil, dari ketiadaannya metastasis yang tidak tampak. Perluasan ke bagian sisi kiri membawa peningkatan resiko pembuluh toraks dan adanya kebocoran chyle. Diseksi leher yang dimodifikasi telah dibuat dalam usaha untuk mencegah morbiditas dari diseksi leher radikal (Gambar 33-21).
Gambar 33-21 Denervasi dari trapezius kiri pasien yang mengikuti pengorbanan persarafan aksesoris spinal selama diseksi leher radikal.
Penjagaan persarafan aksesoris spinal menurunkan kejadian sindrom pundak yang menyakitkan. Skeletonisasi yang meluas dari saraf, bagaimanapun dapat menghasilkan disfungsi yang signifikan meski jika saraf dijaga (Gambar 33-22).
Gambar 33-22 Diseksi dan skeletonisasi dari persarafan aksesoris spinal yang dapat menghasilkan disfungsi bahu meskipun jika saraf tersebut dipertahankan (dijaga).
Beberapa penelitian telah mengusulkan bahwa diseksi dari tingkat IIb (di atas saraf) adalah tidak perlu pada leher yang secara klinis negatif karena rendahnya kejadian metastasis pada daerah ini (1,6%), dan direkomendasikan hanya jika penyakit yang lebih berat muncul pada tingkat IIa.
Jika terdapat kejadian klinis dari metastasis node limfa, hal yang berlawanan muncul melebihi jenis diseksi leher yang sesuai (Lihat bagian “Terapi Diseksi Leher”, di bawah). Aplikasi dari diseksi leher supraomohyoid terhadap leher positif N (terapi diseksi leher) telah menghasilkan hasil yang bercampur. Penelitian sebelumnya telah mendemontrasikan bahwa pasien yang menjalani diseksi leher yang selektif untuk leher NO memiliki tingkat penyembuhan yang lebih tinggi pada lehernya jika node positif akhirnya ditemukan dalam spesimen patologi. Hal ini bisa ditingkatkan melalui penambahan pengobatan radiasi posoperasi. Pertanyaan kemudian apakah hal ini adalah jenis diseksi leher atau biologi yang sederhana dari tumor. Kebanyakan ahli bedah mengajukan beberapa bentuk diseksi leher jika terdapat kejadian yang dapat didemonstrasikan dari penyakit metastasis pada leher, dan sebuah jumlah yang berkurang dari ahli bedah yang mempertahankan bahwa kejadian metastasis node limfa adalah pembenaran bagi tidak kurang dari sebuah diseksi leher radikal standar.
Kontroversi lainnya menyangkut evolusi dari diseksi leher yang menyangkut konsep yang berlanjut melawan diseksi leher yang terputus. Dahulu dipertimbangkan perintah untuk menghilangkan tumor utama yang langsung berlanjut dengan diseksi leher, pada satu spesimen. Kerja yang dilakukan oleh Spiro dan Strong menemukan tidak terdapat efek samping terhadap kelangsungan hidup ketika diseksi leher dilakukan secara terputus. Bagaimanapun prasangka (bias) bisa saja terjadi, sebagaimana pada lesi yang lebih kecil yang masuk dalam kelompok yang terputus. Sebuah penelitian yang dilakukan Leemans dan rekannya menemukan hasil yang lebih buruk pada kanker lidah tingkat II dengan diseksi leher yang terputus, dengan tingkat kesembuhan lokal 19,1% melawan 5,3% dan tingkat kelangsungan hidup selama 5 tahun 63% melawan 80%. Kebanyakan ahli bedah memilih pendekatan yang berlanjut jika memungkinkan secara teknis, tanpa reseksi dari struktur yang tidak terlibat secara nyata seperti mandibula.
Kontroversi diseputar pemilihan diseksi leher melawan radiasi leher (tanpa diseksi leher) berlanjut. Keuntungan dari pembedahan meliputi produksi spesimen bedah yang menuntun pada kebutuhan pengobatan berikutnya. Jika tidak terdapat node limfa yang teridentifikasi, radiasi dapat dilaksanakan. Kemungkinan berkembangnya kanker kedua, ketiga, bahkan keempat pada populasi yang bersiko membuat teknik radiasi menjadi lebih menarik. Sebuah diskusi yang komprehensif mengenai pengaturan node limfa servikal pada kanker kepala dan leher adalah diluar jangkauan dari bagian ini. Tiga penyelidikan sempurna tersedia dan direkomendasikan. Walaupun beberapa penelitian telah gagal untuk mendemonstrasikan keuntungan bagi kelangsungan hidup pada pasien yang menjalani pilihan diseksi leher versus tindak lanjut yang hati-hati dan penanganan diseksi leher jika metastasis berkembang, kebanyakan ahli bedah akan setuju bahwa morbiditas berhubungan dengan pilihan diseksi leher adalah kecil dan akan memiliki ambang yang rendah untuk menjalankannya.
