Penanganan Masa Mendatang/TAMAT (Seri Perawatan Kanker Rongga Mulut)

Pada masa yang akan datang, tanda-tanda biologis merupakan hal yang menjanjikan sebagai kunci bagi penanganan kanker squamosa kepala dan leher. Menyediakan target yang potensial bagi terapi gen, penanda biologis juga dapat menntukan strtergi penanganan yang sesuai dan memilih pasien yang hendak ibedah, diobati dengan radiasi, kemoterapi, atau kombinasi pengobatan. Sub populasi tertentu dari kanker squamosa, dengan gambaran level yang tinggi dari TP53 dan level yang rendah contohnya dari penanda Ki-67, memiliki tingkat kambuh yang lebih tinggi mengikuti terapi awal. Pasien ini boleh jadi mendapatkan manfaat dari kombinasi pengobatan.

Setiap beberapa tahun, terapi kanker baru digembar gemborkan sebagai akhir dari pembedahan kanker. Untuk saat ini, pembedahan akan tetap berlanjut sebagai pemeran kunci dalam penanganan kanker rongga mulut, dan seorang ahli bedah harus mampu mengetahui semua diagnosa dan modalitas dari pengobatan dalam melanjutkan perannya sebagai nahkoda tim kanker. Ahli bedah yang menangani kanker oral, yang kurang menghargai disiplin ilmunya, harus belajar dari kontribusi dan kesalahan dari pengelakan mereka dan berusaha menambah manfaat dari latihan dan pengalaman mereka sendiri. Mereka kemudian harus menggunakan dasar pengetahuannya dan masukan mengenai penanganan penyakit dari rekan-rekannya untuk mensintesis rencana pengobatan yang dilakukan terhadap pasien yang datang sebelum mereka. Mereka harus berinteraksi secara efektif dengan rekan dari disiplin lain dimana kepentingan pasien lebih menjadi hal yang utama untuk diperhatikan. Mereka harus melaksanakan langkah-langkah pembedahan dari rencana pengobatan yang telah dibuat secara akurat dan telaten. Mereka harus suportif terhadap pasien merekadan keluarga pasien pada saat kondisi tekanan yang berat mengenai kehidupan pasien dan tidak menolak kemalangan atau komplikasi. Mereka harus menerima fakta bahwa tidak semua pasien dapat disembuhkan. Mereka harus mengambul inspirsi dari pasien yang tetap bertahan hidup dan kerelaan bagi mereka yang akan meninggal dalam jalan yang dibuat lebih menyenangkan yang dilakukan oleh ahli bedah.

Rekurensi (Kekambuhan) dan Kelanjutan Pengawasan (Seri Perawatan Kanker Rongga Mulut)

Pada tahun 1984, Vikram dan rekannya memperkenalkan sebuah seri dari laporan yang mendiskusikan sebuah contoh kegagalan pasien yang ditangani dengan terapi modalitas bagi kanker kepala dan leher. Seri klasik dari artikel ini menguraikan karakteristik kegagalan pada bagian lokal, leher, bagian yang lebih jauh, sebagaiaman perkembangan neoplasma yang berbahaya kedua pada pasien yang diobati di Pusat Memorial Sloan-Kettering, NY, USA. 90 persen pasien yang akan merasakan kekambuhan dari kanker rongga mulut akan melakukan hal yang sama pada dua tahun pertama. Untuk alasan ini, pasien berada pada mekanisme lanjutan.

Tingkat kekambuhan adalah predictor palin penting mengenai kelangsungan hidup, dimana tingkat kekambuhan I berhubungan dengan rata-rata kelangsungan hidup sebesar 24,3 bulan dengan kelangsungan hidup yang bebas penyakit pada masa dua tahun sebesar 73%, sedangkan pada tingkat kekambuhan IV berhubungan dengan rata-rata kelangsungan hidup sebesar 9,3 bulan dengan kelangsungan hidup yang bebas penyakit pada masa dua tahun sebesar 22%. Panduan lanjutan bervariasi secara luas dan dimaksudkan untuk mendeteksi kekambuhan lebih awal. De Visscher dan Manni mengajukan :
1. Setiap 2 bulan selama 1 tahun
2. Setiap 3 bulan selama 2 tahun
3. Setiap 4 bulan selama 3 tahun
4. Setiap 6 bulan selama 4 dan 5 tahun
5. Kemudian setiap tahun

Meskipun banyak panduan lanjutan, jadwal lanjutan harus disusun bagi pasien secara individual dengan memperhitungkan kemungkinan kekambuhan pada pasien, kondisi kelanjutan yang mungkin dari kebiasaan merokok atau kebiasaan lainnya, kemampuan dalam melakukan perjalanan dan menjaga ksepakatan, dan tersedianya pengobatan lokal yang potensial tau pemeriksaan gigi yang akan menaksir kelanjutan kelangsungan hidunya. Kesepakatan lanjutan termasuk didalamnya sebuah riwayat terbaru megenai pasien dan pemeriksaan sistem sebagaimana pemeriksaan klinik bagi kondisi kekambuhan atau deteksi penyakit baru. Pertanyaan-pertanyaan yang dikembangkan melalui pemeriksaan fisik hendaknya mendukung untuk memperoleh gambaran yang cukup, rebiopsi, atau pemeriksaan dibawah anastesi. Bagaimanapun, perhatian hendaknya digunakan dalam menjalankan biopsi pada pasien yang telah menerima terapi multiodalitas secara intensif, seperti RADPLAT, brachyterapi, atau jadwal radiasi hiperfraksionasi yang dikombinasi dengan kemoterapi. Biopsi secara meluas bagi luka adalah terkenal atas proses penyembuhan yang lambat dan dapat mengarah pada luka yang kronik.
Gambaran yang cukup, termasuk yang menggunakan CT atau MRI pada penyempurnaan terapi multimodalitas, adalah tidak bernilai. Peranan dari scan dengan menggunakan PET tingkatan lanjutan, dikembangkan.
Kegagalan pada kanker utama akhirnya akan terjadi sekitar 20% dari pasien, dan kekambuhan regional di leher akan terjadi sebanyak 10%. Kematian dari metastasis jauh ini adalah jarang, kasus yang terjadi hanya sekitar 1 hingga 4% dimana kontrol terhadap daerah yang parah dipertahankan. Konsekuensi yang tidak menguntungkan dari peningkatan kontrol pada bagian kanker utama dengan terapi multimodalitas adalah sebuah kejadian metastasis jauh yang meningkat. Sebagai tambahan mengenai kondisi kekambuhan, penelitian yang prospektif telah menunjukkan bahwa kanker utama kedua meningkat sebesar 4 hingga 7% per tahun pada pasien yang memiliki kanker squamosa kepala dan leher. Kanker utama kedua adalah penyebab kematian diantara psien yang menjalani pengobatan kanker oral tahap lebih awal.

Kemampuan dari suatu kanker untuk bermetastasis bergantung pada perkembangan seri mutasi genetic, yang mengizinkan sel untuk menyebar dari tumor utama, menahan mikrosirkulasi, menghebat, menginfiltrasi ke stroma, dan hidup serta berproliferasi sebagai koloni baru. Kelangsungan hidup bagi metastasis juh selanjutnya menjadi sebuah komponen yang penting untuk evaluasi lanjutan. Paru-paru adalah bagian yang paling umum bagi metastasis jauh, diikuti oleh hati dan tulang. Pengambilan radiograf dada setiap tahun atau dua tahun mengizinkan deteksi metastasis paru-paru, yang merupakan bagian yang mengalami metastasis jauh yang paling umum pada kanker rongga mulut, dan kanker paru-paru utama, yang tidak biasa pada populasi pasien dengan resiko kanker mulut. Bagaimanapun, pemberian tindakan penyembuhan yang tidak menyediakan penanganan yang efektif, menjadikan sejumlah ahli mempertanyakan kegunaan dari radiograf dada setiap tahun atau pertengahan tahun. Scan dengan PET terbukti merupakan alternative yang bernilai dalam mendeteksi penyakit lebih jauh. Pengujian laboratorium setiap tahun termasuk pemeriksaan fungsi hati juga direkomendasikan. Pada pasien yang telah menerima radiasi sebagai bagian dari penanganannya, pengujian secara periodic terhadap fungsi tiroid adalah membantu, sebagaimana banyak ayng akhirnya menjadi hipotiroid berupa kelelahan dan penurunan kemampuan penyembuhan luka.
Collins menetapkan bahwa pasien dengan kanker kepala dan leher adalah mungkin tidak pernah sembuh, dan lebih baik untuk mempertimbngkan bahwa hubungan tumor-inang telah diubah secara menetap dengan persetujuan inang. Hal ini penting untuk disadari bahwa sekitar 1/3 dari pasien yang diduga mengidap penyakit yang terlokalisasi akan kambuh kembali dan meninggal karena kanker. Dahulu, kelangsungan hidup dari pasien yang memiliki sel karsinoma squamosa kepala dan leher adalah 20 hingga 30%, dan pasien yang menderit akibat kekambuhan daerah yang parah sebesar 40 hingga 60%, dan 20 hingga 30% akan meninggal akibat metastasis yang jauh. Saat ini, kegagalan mayoritas pengobatan menyisakan kekambuhan penyakit yang lebih parah. Pasien dengan penyakit yang kambuh dibuat pengulangan tingkatan bagi mereka, yang mensyaratkan evaluasi yang sama sebagaimana biasanya. Panendoskopi dan pemeriksaan dengan anastesi memiliki peran penting yang lebih besar ketika seorang dokter diperhadapkan dengan pengujian jaringan yang dikhawatirkan dan distorsi oleh pembedahan dan radiasi sebelumnya. Metastasis yang jauh hendaknya disingkirkan sejauh mungkin dengan tujuan untuk memutuskan sebuah pengobatan kembali yang agresif. Pada pasien yang memiliki kekambuhan yang terbatas hanya pada daerah yang sangat parah, keputusan mengenai pengobatannya terbatas sesuai dengan terapi sebelumnya. Panduan untuk melakukan radiasi kembali bisa saja terjadi tetapi disertai dengan morbiditas yang signifikan. Radiasi kembali secara intensif dan kemoterapi adalah sedang diinvestigasi dan menunjukkan beberapa hal yang menjanjikan. Morbiditas dari pengobatan semacam ini adalah signifikan, dan penggunaannya hendaknya dibatasi dalam percobaan-percobaan klinik saat ini. Tindakan pembedahan merupakan pilihan utama, tetapi perluasan tindakan pembedahan harus lebih dipertimbangkan lebih luas dari pertimbangan awal. Goodwin melaporkan dari hasil tindakan pembedahan bagi kekambuhan kanker kepala dan leher, dan menemukan adanya keuntungan pada tingkat I dan II. Kesuksesan ini terbatas pada kondisi penyakit-penyakit yang lebih parah. Penegasan hsil yang lebih jelas hendaknya dibngun antara ahli bedah dan pasien untuk sebuah tindakan pembedahan. Apakah operasi untuk penyembuhan atau paliasi? Pembedahan yang bersifat paliatif hendaknya dilakukan secara hati-hati untuk mencegah komplikasi pembedahan yang lebih besar melebihi hasil dari tindakan paliatif itu sendiri. Pasien dan keluarganya hendaknya memiliki harapan yang realistis sebagaimana dalam memahami bahwa tidak ada keuntungan dari intervensi pengulangan pembedahan bagi kanker yang sukar diatasi.

Pasien dengan kanker yang dapat dioperasi memberikan pose yang menantang bagi seorang dokter. Sebagaimana penyembuhan tidaklah menjadi pilihan realistis yang berlangsung lama, penanganan modalitas untuk memperpanjang kehidupan dan meningkatkan kualitas kehidupan mengambil prioritas yang lebih tinggi. Kontrol terhadap luka menjadi persoalan yang signifikan pada pasien yang mengalami kekambuhan kanker kepala dan leher. Formulasi obat dengan aksi penglepasan yang diperpanjang seperti ebagian kecil narkotik yang diberikan secara transdermal yang dikombinasikan dengan narkotik dengan aksi yang pendek untuk menghilangkan sakit secara khusus dibutuhkan. Rizotomi adalah sebuah pilihan untuk sakit yang hebat. Pengontrolan rasa sakit dapat merupakan hasil dri kemoterapi atau radioterapi paliatif. Metode baru bagi penggunaan bertarget dari bahan-bahan kemoterapi menuju tumor adalah berada dibawah pengembangan. Sebuah kombinasi dari cisplatin dan gel epinefrin yang diinjeksikan menuju tumor yang kambuh menunjukkan proses paliasi yang signifikan tanpa efek samping yang berarti, pada kebanyakan pasien. Pengaturan luka menjadi sebuah persoalan penting, dan penyembuhan dengan luka dengan malodorus yang hebat dapat mengganggu pasien dan keluarganya. Pasien yang menunjukkan kemajuan kanker kepala dan leher secara khusus akan memiliki kelangsungan hidup 6 hingga 12 bulan tanpa pengobatan, dan pasien dengan tingkat akhir kanker kepala dan leher akan memiliki rata-rata tingkat kelangsungan hidup 101 hari.

Terdapat tendensi alami bagi seorang dokter untuk menghindari pasien yang meninggal. Terdapat sebuah keengganan untuk menangani sebuah penyakit yang secara biologis menolak usaha terbaik mereka dan pemberian penanganan yang meninggalkan kelemahan pada pasien dan sering kali menimbulkan kecacatan. Sementara anggota keluarga dn para dokter sedang mendiskusikan pilihan penanganan selanjutnya, pasien sering secara sederhana memperhatikan kontrol rasa sakit dan efek dari dosis yang besar dari narkotik terhadap fungsi buang air besar. Sebenarnya, diskusi yang dalam seharusnya dilakukan dengan pasien dan keluarganya terhadap kemungkinan persoalan berakhirnya kehidupan pasien dan akan membantu ahli bedah memperlakukan dengan perhatian yang lebih nyata. Rumah sakit menyediakan sumber yang sempurna, dan sekali melibatkan sebagian besar anggota keluarga yang secara apresiatif dalam mendukung usaha yang dilakukan oleh tenaga professional dalam kepedulian terhadap berakhirnya kehidupan pasien.

Pada masa peningkatan penanganan modalitas bagi penyakit lokal dan regional sat ini, para dokter menemukan bahwa faktor-faktor yang tidak berhubungan dengan kanker utama dan di luara jangkauan kontrol mereka, mempengaruhi kelangsungan hidup. Hal ini menjadi kejadian yang meningkat, bahwa faktor-faktor tersebut mempengaruhi hasil dari pasien kanker mulut secara berlipat dan berhubungan lebih besar terhadap karkteristik pasien disbanding dengan kanker itu sendiri atau penanganan yang mereka terima. Para peneliti menemukan bahwa faktor genetic dari kanker utama memiliki pengaruh terhadap respon dari tumor tertentu terhadap sejumlah penanganan. Ekspresi yang tinggi dari reseptor faktor pertumbuhan epidermal adalah dihubungkan dengan hasil yang kecil, dan boleh jadi mengindikasikan kebutuhan terhadap terapi multimodalitas yang lebih intensif. Perubahan pada TP53 telah dihubungkan dengan kekambuhan sel kanker squamosa dari kepala dan leher yang sukar disembuhkan melalui penanganan radiasi. Penanganan di masa yang akan datang boleh jadi melibatkan restorasi dari fungsi TP53.

Penelitian-penelitian yang penting juga mendemonstrasikan bahwa komorbiditas dan penampilan status yang memprediksikan kelangsungan hidup, tidak bergantung pada tingkat diagnosa. Penampilan status telah ditunjukkan sebagai sebuah alat untuk memprediksi kelangsungan hidup yang bebas dari tumor, node regional, dan tingkatan metastasis (TNM). Banyak pasien kanker kepala dan leher menderita akibat masalah kesehatan lainnya yang berhubungan dengan rokok, dan penggunaan alkohol, dan hal tersebut dapat menghasilkan penurunan kelangsungan hidup melebihi meski pada kanker tertentu sekalipun. Ribeiro dan rekannya menemukan bahwa mengkonsumsi alkohol setiap hari, merokok, index berat badan yang kecil, dan komorbiditas lainnya memiliki pengaruh yang bebas terhadap prognosis. Sebagaimana didiskusikan sebelumnya, memang terdapat bentuk yang lebih agresif dari sel karsinoma squamosa yang mempengaruhi pasien yang lebih muda, tetapi data dari Sumber Data Kanker Nasional mengindikasikan bahwa pasien yang lebih muda memiliki keuntungan kelangsungan hidup yang paling mungkin berhubungan dengan komorbiditas mereka yang kurang. Seringkali kurva kelangsungan hidup 5 dan 10 tahun dipengaruhi lebih banyak oleh komorbiditas ini disbanding dengan karakteristik umor yang direkam dengan sistem TNM (lihat diskusi di bawah). Sistem TNM akan melanjutkan untuk menjalani revisi untuk meningkatkan penggunaannya.

Terapi Diseksi Leher (Seri Perawatan Kanker Rongga Mulut)

Pasien dengan penyakit nodal biasanya akan menjalani beberapa jenis diseksi leher, dengan wujud yang bervariasi sesuai dengan pilihan ahli bedah. Beberapa ahli bedah akan menangani seluruh pasiennya yang dicurigai mengalami metastasis servikal dengan sebuah diseksi leher yang radikal. Kebanyakan juga yang mempertimbangkan cuku pada diseksi leher radikal yang dimodifikasi, yang memindahkan vena jugular internal atau otot sternokleidoastoid jika diindikasikan.

Terdapat beberapa kejadian bahwa diseksi leher yang selektif boleh jadi cukup untuk leher positif N pada populasi pasien yang dipilih secara hati-hati (lihat diskusi mengenai diseksi leher yang selektif, di atas). Anderson dan rekannya melaporkan hasil dari pusat akademi dimana pasien yang sebelumnya tidak ditangani secara klinis dan secara patologi lehernya positif N menjalani diseksi leher. Mereka melaporkan tingkat kontrol regionalnya 94,3%. Hasil mereka dapat dibandingkan dengan pasien yang menjalani diseksi leher yang lebih ekstensif. Pasien yang memiliki penyakit nodal yang besar-besaran yang akan ditangani dengan kemoradiasi atau kombinasi brachyterapi dan terapi sinar luar dapat menghadirkan adanya tantangan bagi ahli bedah yang diperhadapkan dengan pilihan pembedahan sebelum atau mengikuti radiasi. Tidak secara sering, ahli bedah diperhadapkan dengan resolusi klinis yang komplit dari sebuah diseksi leher pada daerah penyinaran yang berat. Terdapat beberapa variasi pendekatan terhadap dilema ini.

Beberapa ahli bedah merekomendasikan penanganan sebelum diseksi leher untuk menghilangkan penyakit yang berat, sedangkan yang lainnya merencanakan sebuah diseksi leher 4 sampai 6 minggu setelah metode penanganan yang kurang dihargai responnya. Yang lainnya lagi masih merekomendasikan CT scan pada 4 minggu dan biopsi CT pada beberapa node yang dicurigai. Proses ini dilanjutkan dengan diseksi leher jika biopsi node positif untuk kanker. McHam dan rekannya menemukan faktor klinis tidak memprediksi pasien dengan penyakit yang bersifat residu yang mengikuti terapi kemoradiasi dan merekomendasikan diseksi leher pada seluruh pasien yang awalnya memperlihatkan penyakit N2 hingga N3. Rekomendasi ini dibuat mengingat sebanyak 26 hingga 35% tingkat komplikasi pada pasien yang menjalani diseksi leher yang mengikuti terapi kemoradiasi. Peranan dari sacn PET pada situasi ini adalah tidak jelas, tetapi pasien dengan penyembuhan kanker mengikuti terapi multimodal secara khusus memberikan hasil yang kurang, membuat tindakan pembedahan sebagai alternatif yang tidak menarik.

Pengaturan pembedahan dari metastasis node limfa, baik yang tidak tampak maupun yang nyata, berlanjut untuk berkembang. Adalah jelas bahwa metastasis adalah indikasi dari keagresifan dan menandakan sebuah prognosis yang lebih sedikit. Sekali kanker telah mengembangkan mutasi genetic yang cukup untuk bebas merusak dan berkolonisasi yang lepas dari tumor utama, kesempatan untuk sembuh dengan terapi modalitas tunggal, berkurang. Blake Cady mengalamatkan hal yang berkaitan dengan presiden ke Perkumpulan Ahli Bedah Inggris deengan menyatakan “…metastasis node limfa sebagai alat pengukur kecepatan bagi onkologik, dan tidak sebagai mesinnya”. Jelasnya, peranan dari diseksi leher radikal telah dikurangi secara besar-besaran lebih dari beberapa dekade lalu, sebagaimana teknik pembedahan untuk penyembuhan bagi limfatik servikal yang kurang menyerang telah memperoleh popularitasnya. Tren ini nampaknya akan berlanjut, sebagaimana peranan seorang ahli bedah dalam mengontrol penyakit metastasis adalah lebih baik untuk ditegaskan.

Biopsi Node Pengawal (Seri Perawatan Kanker Rongga Mulut)

Sebagaimana evolusi menuju hasil modalitas pembedahan yang kurang menyerang, diseksi dari leher NO (tahapan diseksi leher atau pemilihan diseksi leher) menjadi meningkat secara terbatas. Teknik node pengawal, yang dipopulerkan pertama kali untuk melanoma, telah diinvestigasi penggunaannya pada kanker kepala dan leher. Secara teoritis, mengizinkan adanya identifikasi dan penghilangan node limfa barisan pertama (“node pengawal”) yang akan menerima metastasis dari bagian yang menularkan. Tekniknya meliputi injeksi area disekitar bagian utama dengan bahan radioaktif berlabel, koloid 99mTc-sulfur. Berat molekul yang bermacam-macam dapat dipilih bergantung pada waktu transit yang diinginkan. Sebuah radiograf kemudian diambil untuk diidentifikasi dan menempatkan node pengawal. Pasien kemudian dibawa ke ruang operasi dimana ahli bedah dapat menginjeksikan dye biru isosulfan disekitar bagian tumor utama. Dye ini akan mengalir menuju node pengawal dan menjadikannya berwarna biru, membantu ahli bedah dalam pengidentifikasian selama pembedahan

Gambar 33-23 Biopsi node pengawal. Catatan bagian yang gelap merupakan node pengawal.
Ahli bedah juga akan menggunakan alat pendeteksi dengan sinar gamma untuk mengenali node dengan konsentrasi paling tinggi koloid radioaktifnya. Node kemudian dihilangkan, dan jika secara histologi positif, penanganan selanjutnya yaitu radiasi dapat diindikasikan. Pada melanoma, biopsy node pengawal memiliki sensitivitas yang dilaporkan sebesar 82 hingga 100% dan sangat sedikit kesalahan yang bersifat negatif.
Teknik tersebut telah diinvestigasi pada kepala dan leher dengan hasil yang bervariasi. Masalah mengenai aplikasi dari teknik node pengawal terhadap sel kanker squamosa dari rongga mulut berhubungan dengan penyaluran bagian yang kaya limfatik dengan kemungkinan penyaluran bilateral sebagaimana anatomi yang kompleks pada leher, mengarahkan pada kesulitan dalam proses diseksi sebuah node tunggal. Sebagai tambahan, adanya kedekatan yang erat dari node pengawal dengan kanker utama, sebagai contoh, sebuah kanker FOM utama dan node submental, dapat mengarah pada akumulasi koloid disekitar kanker utama, yang mengaburkan node pengawal. Jaringan limfavaskular yang kaya juga dapat mengarah pada penyaluran beberapa node. Cevantos dan rekannya menggunakan teknik node pengawal pada 18 pasien kanker rongga mulut dengan leher NO. Mereka membandingkan biopsi node pengawal terhadap gambaran CT dan PET melalui teknik CT dan PET yang diikuti dengan biopsi node pengawal dan diseksi leher. Mereka menemukan 10 yang positif-sejati, 6 orang dengan node positif yang diidentifikasi dengan pembedahan beku, 2 bernilai positif pada evaluasi dari spesimen patologi permanen, dan 2 yang dicemarkan immunoperoksidase untuk cytokeratin. Pada 6 spesimen, hanya node pengawal yang merupakan node positif. Mereka juga menemukan 7 yang negatif-sejati dan 1 yang negatif-salah.Dalam 1 kasus, node pengawal diidentifikasi dengan koloid radioaktif, tidak mengandung kanker, tetapi node servikal lainnya mengandung kanker. Mereka juga menemukan bahwa tumor dalam bentuk node dapat mengarahkan pada obstruksi dan redireksi dari aliran limfatik. Pitman dan rekannya selanjutnya mendemonstrasikan penggunaan teknik biopsi node pengawal pada leher NO. Hyde dan rekannya menemukan melaporkan pada 19 pasien yang menjalani pengujian klinis dan radiografik, hasil dari leher mereka adalah negatif dan begitu juga yang menjalani biopsi node limfa pengawal dan scan PET yang diikuti dengan diseksi leher konvensioanl. Sebanyak 15 dari 19 pasien node pengawal menghasilkan node yang negative. Sebanyak 3 dari 19 pasien node pengawal bernilai positif yang berhubungan dengan node lainnya. Pada 1 pasien dengan node pengawal yang negatif, tetapi node lainnya yang dihilangkan melalui diseksi leher adalah positif. Node tersebut terletak dekat dengan kanker utama, yang sering mengarahkan pada kesulitan dalam aktivitas pendiskriminasian yang berkenaan dengan tumor an node-node yang berbatasan. PET secara menarik gagal dalam menampakkan kanker pada 4 pasien yang teridentifikasi sebelumnya memiliki metastasis servikal (lihat diskusi scan PET, di atas). Pada masa yang akan datang, biopsi node penawal boleh jadi menjadi prosedur operatif dalam pilihan penyembuhan dengan leher NO. Pada pemeriksaan yang sempurna yang dilakukan oleh Pitman dan rekannya menyimpulkan bahwa biopsi node limfa pengawal menetapkan sebuah teknik eksperimental terhadap kanker kepala dan leher dan belum menjadi sebuah standar perawatan.

Diseksi Leher pada Sel Kanker Squamosa Rongga Mulut (Seri Perawatan Kanker Rongga Mulut)

Diseksi Leher pada Sel Kanker Squamosa Rongga Mulut

Hasil dari diseksi leher adalah untuk menghilangkan penyakit yang berat pada pasien dengan kejadian klinis berupa keterlibatan nodal (penanganan diseksi leher) atau untuk menghilangkan metastasis yang tidak tampak pada pasien dengan karakteristik tumor yang membuat sebuah kecurigaan adanya metastasis servikal yang tidak nampak (pemilihan diseksi leher atau END). Pentingnya penanganan node limfa servikal ditekankan oleh Crile dalam sebuah naskah ilmiah yang menonjol, pada tahun 1906 dan dipopulerkan kemudian oleh Martin dan rekannya. Generasi dari para ahli bedah dilatih dengan diseksi radikal leher secara klasik (Gambar 33-19). Peningkatan pemahaman mengenai aliran limfatik regional dan kolam nodal yang beresiko terhadap metastasis dari lokasi utama yang berbeda, telah mengarahkan pada peningkatan jumlah modifikasi standar diseksi leher yang radikal. Hasilnya, sering disalah gunakan, terminologi dari diseksi leher kemudian distandarisasikan oleh Komite Otolaryngologi Untuk Pembedahan Kepala dan Leher dan Onkologi, Akademi Amerika pada tahun 1991. Revisi kemudian diajukan pada tahun 2002 untuk meningkatkan komunikasi diantara dokter. Perubahan-perubahan yang diajukan ini utamanya untuk menghargai diseksi leher yang selektif, dan namanya yang spesifik seperti diseksi leher supraomohyoid yang kemudian digantikan dengan frase yang disetujui “diseksi leher selektif” diikuti dengan tanda dalam kurung untuk tingkatan yang dihilangkan.
Gambar 33-19 Diseksi leher radikal standar dari leher bagian kanan. Catatan: komunikasi dengan rongga mulut dimana sebuah kanker oral juga telah direseksi.

Definisi ini berhubungan dengan kanker rongga mulut yang terdaftar dibawah:
• Diseksi leher radikal : mengarah pada penghilangan seluruh kelompok node limfa servikal ipsilateral yang meluas dari batas inferior mandibula menuju ke klavikula, dari batas lateral otot sternohyoid, tulang hyoid, dan perut anterior kontralateral dari otot digastrik tengah, menuju perbatasan anterior dari trapezius. Termasuk di dalamnya tingkat I hingga V. Proses ini membutuhkan pemindahan tiga struktur nonlimfatik yang penting; vena jugular internal, otot sternokleidomastoid, dan persarafan aksesoris spinal.
• Diseksi leher radikal yang dimodifikasi : mengarah pada penghilangan tingkatan node limfa yang sama (tingkat I hingga V) sebagaimana diseksi radikal leher, tetapi dengan tetap menjaga persarafan aksesoris spinal, vena jugular internal, atau otot sternokleidomastoid. Struktur-struktur yang dijaga tersebut hendaknya disebut. Beberapa peneliti mengajukan pembagian diseksi leher yang dimodifikasi, ke dalam 3 jenis :
Jenis I menjaga persarafan aksesoris spinal
Jenis II menjaga persarafan aksesoris spinal dan otot sternokleidomastoid
Jenis III menjaga persarafan aksesoris spinal, otot sternokleidomastoid, dan vena jugular internal.
• Diseksi leher yang selektif : mengarah pada penjagaan satu atau lebih kelompok node limfa yang secara normal dihilangkan dalam diseksi leher yang radikal. Pada tahun 1991 rencana pengklasifikasiannya terdapat dalam beberapa “sebutan” diseksi leher yang selektif. Sebagai contoh, diseksi leher supraomohyoid yang menghilangkan node-node limfa dari tingkat I sampai III (Gambar 33-20). Modifikasi yang diajukan sebelumnya pada tahun 2001 meminta untuk menghilangkan “sebutan” diseksi ini. Komite tersebut mengajukan diseksi leher yang selektif disebut untuk kanker dimana ahli bedah menangani dan menyebutnya dengan penghilangan kelompok node. Sebagai contoh, sebuah diseksi leher yang selektif untuk kanker rongga mulut akan mencakup kelompok-kelompok node limfa ini yang paling beresiko (tingkat I hingga III) dan kemudian diarahkan sebagai sebuah diseksi leher yang selektif (tingkat I hingga III).
Gambar 33-20 Diseksi leher supraomohyoid, atau diseksi leher selektif tingkat I hingga III. Otot sternokleidomastoid, saraf XI, dan vena jugular internal dijaga.
• Diseksi leher yang diperluas : mengarah pada pemindahan satu atau lebih kelompok node limfa tambahan, struktur non limfatik, atau keduanya, yang tidak tercakup oleh diseksi leher radikal. Sebagai contoh, node mediastinal atau struktur nonlimfatik seperti arteri karotis atau saraf hypoglossal.

Hal yang penting untuk diintgat bahwa pola klasifikasi berubah secara terus menerus, dan sebagai ilmu yang mengembangkan indikasi-indikasi bagi diseksi yang berbeda akan berubah secara pasti. Untuk sebuah rongga mulut utama tanpa kejadian metastasis node limfa, pemilihan diseksi leher yang selektif menghilangkan node limfa dari tingkat I hingga II umumnya prosedurnya dapat diterima. Shan dan rekannya mendemonstrasikan diseksi leher supraomohyoid untuk memberantas penyakit metastasis yang tidak tampak pada 95% pasien. Bagaimanapun beberapa ahli bedah mengajukan untuk memasukkan tingkat IV (perluasan diseksi leher supraomohyoid) untuk menurunkan resiko, yang bagaimanpun adalah kecil, dari ketiadaannya metastasis yang tidak tampak. Perluasan ke bagian sisi kiri membawa peningkatan resiko pembuluh toraks dan adanya kebocoran chyle. Diseksi leher yang dimodifikasi telah dibuat dalam usaha untuk mencegah morbiditas dari diseksi leher radikal (Gambar 33-21).
Gambar 33-21 Denervasi dari trapezius kiri pasien yang mengikuti pengorbanan persarafan aksesoris spinal selama diseksi leher radikal.
Penjagaan persarafan aksesoris spinal menurunkan kejadian sindrom pundak yang menyakitkan. Skeletonisasi yang meluas dari saraf, bagaimanapun dapat menghasilkan disfungsi yang signifikan meski jika saraf dijaga (Gambar 33-22).
Gambar 33-22 Diseksi dan skeletonisasi dari persarafan aksesoris spinal yang dapat menghasilkan disfungsi bahu meskipun jika saraf tersebut dipertahankan (dijaga).
Beberapa penelitian telah mengusulkan bahwa diseksi dari tingkat IIb (di atas saraf) adalah tidak perlu pada leher yang secara klinis negatif karena rendahnya kejadian metastasis pada daerah ini (1,6%), dan direkomendasikan hanya jika penyakit yang lebih berat muncul pada tingkat IIa.
Jika terdapat kejadian klinis dari metastasis node limfa, hal yang berlawanan muncul melebihi jenis diseksi leher yang sesuai (Lihat bagian “Terapi Diseksi Leher”, di bawah). Aplikasi dari diseksi leher supraomohyoid terhadap leher positif N (terapi diseksi leher) telah menghasilkan hasil yang bercampur. Penelitian sebelumnya telah mendemontrasikan bahwa pasien yang menjalani diseksi leher yang selektif untuk leher NO memiliki tingkat penyembuhan yang lebih tinggi pada lehernya jika node positif akhirnya ditemukan dalam spesimen patologi. Hal ini bisa ditingkatkan melalui penambahan pengobatan radiasi posoperasi. Pertanyaan kemudian apakah hal ini adalah jenis diseksi leher atau biologi yang sederhana dari tumor. Kebanyakan ahli bedah mengajukan beberapa bentuk diseksi leher jika terdapat kejadian yang dapat didemonstrasikan dari penyakit metastasis pada leher, dan sebuah jumlah yang berkurang dari ahli bedah yang mempertahankan bahwa kejadian metastasis node limfa adalah pembenaran bagi tidak kurang dari sebuah diseksi leher radikal standar.
Kontroversi lainnya menyangkut evolusi dari diseksi leher yang menyangkut konsep yang berlanjut melawan diseksi leher yang terputus. Dahulu dipertimbangkan perintah untuk menghilangkan tumor utama yang langsung berlanjut dengan diseksi leher, pada satu spesimen. Kerja yang dilakukan oleh Spiro dan Strong menemukan tidak terdapat efek samping terhadap kelangsungan hidup ketika diseksi leher dilakukan secara terputus. Bagaimanapun prasangka (bias) bisa saja terjadi, sebagaimana pada lesi yang lebih kecil yang masuk dalam kelompok yang terputus. Sebuah penelitian yang dilakukan Leemans dan rekannya menemukan hasil yang lebih buruk pada kanker lidah tingkat II dengan diseksi leher yang terputus, dengan tingkat kesembuhan lokal 19,1% melawan 5,3% dan tingkat kelangsungan hidup selama 5 tahun 63% melawan 80%. Kebanyakan ahli bedah memilih pendekatan yang berlanjut jika memungkinkan secara teknis, tanpa reseksi dari struktur yang tidak terlibat secara nyata seperti mandibula.

Kontroversi diseputar pemilihan diseksi leher melawan radiasi leher (tanpa diseksi leher) berlanjut. Keuntungan dari pembedahan meliputi produksi spesimen bedah yang menuntun pada kebutuhan pengobatan berikutnya. Jika tidak terdapat node limfa yang teridentifikasi, radiasi dapat dilaksanakan. Kemungkinan berkembangnya kanker kedua, ketiga, bahkan keempat pada populasi yang bersiko membuat teknik radiasi menjadi lebih menarik. Sebuah diskusi yang komprehensif mengenai pengaturan node limfa servikal pada kanker kepala dan leher adalah diluar jangkauan dari bagian ini. Tiga penyelidikan sempurna tersedia dan direkomendasikan. Walaupun beberapa penelitian telah gagal untuk mendemonstrasikan keuntungan bagi kelangsungan hidup pada pasien yang menjalani pilihan diseksi leher versus tindak lanjut yang hati-hati dan penanganan diseksi leher jika metastasis berkembang, kebanyakan ahli bedah akan setuju bahwa morbiditas berhubungan dengan pilihan diseksi leher adalah kecil dan akan memiliki ambang yang rendah untuk menjalankannya.

Pengaturan dari Nodes Limfatik Servikal Pada Kanker Squamosa Rongga Mulut (Seri Perawatan Kanker Rongga Mulut)

Pengaturan dari daerah limfatik adalah sebuah pertimbangan pada beberapa kanker. Kemampuan dari kanker untuk bermetastasis paling umum bermanifestasi sendirinya melalui pertumbuhan kanker pada nodes limfa. Penanganan melalui pembedahan dari leher dilakukan untuk dua alasan: penghilangan penyakit berat pada pasien dengan kejadian klinis adanya keterlibatan nodal (terapi diseksi leher) atau sebuah tingkat yang cukup tinggi mengenai kecurigaan terjadinya metastasis servikal untuk membenarkan pilihan diseksi leher (END). Beberapa ahli bedah juga akan menyarankan bahwa beberapa pasien yang dapat dipercaya hendaknya menjalani END sebagai lanjutan yang bisa jadi tidak secara teratur dijalankan. Peniadaan palatum keras dan bibir , sekitar 30% dari pasien dengan kanker rongga mulut akan menghadirkan matastasis servikal. Keputusan untuk mengobati leher NO berdasarkan pada kemungkinan dari keterlibatan nodal. Pengujian leher untuk metastasis servikal menyisakan sebuah komponen yang bersifat genting dari pengujian pasien dengan kanker rongga mulut. Palpasi manual adalah disarankan sebagai langkah awal dalam proses dan biasanya disertakan sebelum biopsi untuk menghindari inflamasi posbiopsi nodal yang meluas. Pada kebanyakan leher dengan node limfa harus dengan diameter paling kurang 1 cm dapat dipalpasi. Keakuratan dan kepercayaan terhadap palpasi adalah rendah, dengan kesalahan secara keseluruhan sekitar 30% yang diperoleh dari beberapa penelitian. Gambaran modalitas termasuk didalamnya CT, MRI, ultrasonografi, dan tomografi emisi positron (PET) telah mengalami peningkatan yang penting dalam pengevaluasian metastasis servikal dan terapi pemeliharaan.

Sebuah CT scan yang kontras dengan dasar tengkorak hingga ke klavikula telah menjadi gambaran modalitas yang paling umum digunakan untuk mendeteksi metastasis servikal (Gambar 33-17). Kriteria spesifik untuk metastasis nodal, termasuk di dalamnya ukuran node yang lebih besar dari 1cm (kecuali node jugulodigastrik, yang harus lebih besar dari 1,5 cm), nekrosis sentral, dan morfologi (bundar menggantikan oval) telah meningkat sensitivitasnya hingga 90%. Evaluasi MRI pada leher telah memperoleh ketenaran dalam beberapa tahun ini, dan khususnya digunakan jika bagian utama telah sedang diambil gambarnya dengan MRI, seperti pada kanker lidah. CT dan MRI, untuk tujuan tersebut paling sering digunakan untuk menggambarkan modalitas dalam mendeteksi terjadinya metastasis di USA.

Karakteristik dari tumor utama juga dapat meprediksi adanya metastasis. Spiro dan rekannya mendemonstrasikan bahwa kedalaman serangan pada kanker lidah adalah alat prediksi yang nyata dari metastasis nodus limfa pada kanker lidah tersebut. Mereka menemukan bahwa kanker dengan kedalaman serangan 2 hingga 8 mm memiliki tingkatan yang lebih tinggi secara signifikan dari metastasis node limfa dibanding serangan dengan kedalaman kurang dari 2 mm (25,7% vs 7,5%). Kedalaman serangan yang lebih besar dari 8 mm dihubungkan dengan tingkatan sebesar 41% terjadinya metastasis. Ketebalan tumor yang kurang dari 2 mm telah dihubungkan dengan 13% kejadian metastasis node limfa dan 3% akhirnya akan meninggal karena penyakit mereka, sedangkan serangan yang lebih dari 9 mm dihubungkan dengan 65% kejadian metastasis node limfa dan 35% diantaranya kemudian akan meninggal karena penyakitnya. O-charoenrat dan rekannya juga mendemonstrasikan sebuah peningkatan resiko dari metastasi servikal pada kanker lidah dengan kedalaman serangan lebih besar dari 5 mm, dan menghubungkannya dengan hasil yang kecil pada tahap awal (I dan II) dari kanker lidah. Hasil yang sama dilaporkan oleh Kurokawa dan rekannya, yang menemukan bahwa kedalaman serangan lebih dari 4 mm berhubungan dengan peningkatan resiko perkembangan metastasis servikal yang lambat pada pasien dengan sel kanker squamosa lidah yang berdiferensiasi secara lunak, dan kelangsungan hidup secara keseluruhan berkurang. Hal ini telah mengarahkan pada rekomendasi bahwa meski terdapat ketidak hadiran dari kejadian metastasis node limfa, leher hendaknya tetap menerima pilihan penanganan (apakah pembedahan atau radiasi) untuk tumor utama yang lebih tebal. Para peneliti lain juga telah menyarankan bahwa kedalaman serangan ditambahkan dalam pembuatan tingkatan sel karsinoma squamosa. Disamping masalah kedalaman, dokter juga telah melihat karakteristik lain seperti aneuploidy DNA dan tingkat histologiknya. Pada waktu pengaplikasian teknologi ini belumlah diadopsi pada pengaturan klinis secara rutinnya.

Dua gambaran modalitas tambahan untuk mengevaluasi metastasis node limfa pantas disebutkan. Ultrasonografi dan PET dengan fluorodeoksi glukosa memperoleh popularitas pada tahap awal dan tahap berikutnya dari pasien dengan kanker kepala dan leher. Walaupun tidak umum digunakan di USA, ultrasonografi telah digunakan diluar pasien klinik untuk evaluasi pasien kanker oral di Eropa untuk beberapa waktu. Kriteria ultrasonografi untuk perubahan yang membahayakan seperti ukuran nodal dan perubahan dalam ekogenisitas, nekrosis sentral yang akan mengarah pada sebuah hilum ekogenik, dan sebuah hipoekogenik perifer. Kemampuannya untuk meningkatkan palpasi manual dari limfadenopati servikal telah mengarahkan penigkatan penggunaannya di USA. Dia juga dapat membantu untuk mengevaluasi serangan karotis atau jugular. Ketika digunakan oleh seorang ahli berpengalaman dan dikombinasikan dengan sitologi aspirasi, ultrasonografi memberikan hasil yang sangat akurat. Knappe dan rekannya melaporkan tingkat sensivitasnya 89,2% dan tingkat spesifitasnya 98,1% pada 56 pasien yang menjalani aspirasi jarum-halus suara ultra yang dikendalikan, pada preoperasi yang diikuti dengan pemilihan atau penanganan dengan diseksi leher.
Gambar 33-17 Scan tomografi terkomputerisasi secara kontras menunjukkan perbaikan lingkaran perifer dan lusensi sentral dari node limfa yang mengandung sel karsinoma squamosa yang bermetastasis.

Akhir-akhir ini PET telah menjadi popular secara meningkat pada tingkatan dan kelanjutan dari pasien dengan sel karsinoma squamosa pada kepala dan leher. Dengan pengidentifikasian daerah otak dengan tingkat glukosa yang tinggi, scan PET mengizinkan dokter untuk mengidentifikasi metastasis potensial pada penanganan preoperasi (Gambar 33-18). Kehadiran metastasis yang jauh dapat mempengaruhi pilihan penanganan awal. Peranan dari scan PET dalam pengujian metastasis yang tidak nampak dibatasi oleh kebutuhan paling kurang 5 hingga 10 mm3 dari tumor untuk pendeteksian. Peranan mereka dalam penanganan pasien dengan metastasis servikal dan pemilihan pendahuluan yang belum diketahui, berlanjut untuk dijelajahi. PET juga digunakan untuk menguji pasien yang telah menjalani kemoradioterapi untuk penyakit yang kambuh kembali. Pasien-pasien ini terkenal sulit dalam pengujian kedua untuk perubahan yang ekstensif pada jaringan lunak. Direkomendasikan bahwa paling kurang 3 bulan dilalui sebelum mendapatkan scan PET karena inflamasi yang menetap yang berhubungan dengan radiasi dan efek tumorisidal yang berlangsung setelah radiasi yang komplit. Hendaknya juga diingat bahwa teknologi penyembuhan membutuhkan fokus terhadap sel karsinoma squamosa dalam beberapa millimeter untuk dideteksi. Dahulu ditetapkan metastasis jauh adalah sebuah penemuan yang lambat pada pasien dengan kanker kepala dan leher dan kebanyakan pasien meninggal karena penyakit yang lebih parah. Dirasakan bahwa kurang dari 1% dari pasien dengan kanker kepala dan leher memiliki penyakit yang tidak ramah. Sebagaimana penggunaan scan PET pada evaluasi awal dari pasien dengan kanker rongga mulut yang menyebar secara luas, deteksi dari metastasis yang jauh pada evaluasi awal, menjadi lebih umum. Satu hasil dari peningkatan dalam deteksi penyakit yang tidak ramah ini adalah tingkat migrasi. Dengan kata lain, sebagaimana kemampuan kita untuk mendeteksi peningkatan penyakit yang tidak ramah ini, lebih banyak pasien berada dalam tingkatan yang lebih tinggi. Hal ini tidak berarti bahwa pasien sedang didiagnosa lebih lambat pada bagian penyakit mereka dibanding dahulu, tetapi secara sederhana bahwa kemampuan diagnostik kita telah meningkat.
Gambar 33-18 Scan tomografi emisi positron yang menunjukkan kanker yang kambuh pada leher kiri dengan metastasis mediastinal ketiga. Kondisi fisiologi yang berat terjadi pada otak, hati, ginjal, dan kandung kemih.

Pengaturan Mandibula Pada Kanker Rongga Mulut (Seri Perawatan Kanker Rongga Mulut)

Pengaturan mandibula pada kanker rongga mulut telah menjadi subjek yang banyak dipertentangkan. Dahulunya, mandibula secara rutin dikorbankan pada pengobatan kanker FOM dan lidah, yang terasa bahwa daerah limfatik mengalir hingga seluruh periosteum mandibular, yang mengharuskan sebuah kelanjutan reseksi dari lidah, FOM, mandibula, dan diseksi dari leher (Operasi Komando). Morbiditas dari pendekatan ini terasa penting untuk mengatasi matastasis yang sedang berjalan, sebuah kepercayaan yang mungkin didasarkan pada kesalahan penafsiran yang dilakukan oleh McGregor pada sebuah artikel yang dipublikasikan oleh Polya dan von Navratil pada tahun 1902, dimana mereka secara terang-terangan merekomendasikan pemindahan peeiosteum atau lingkaran mandibular dan tidak dalam bentuk sebagian.

Marchetta dan rekannya sebelumnya mendemonstrasikan bahwa limfatik tidak mengalir ke seluruh mandibula, dan bahwa periosteum dari mandibula sebenarnya dipersiapkan sebagai barier terhadap serangan. Ditemukan bahwa serangan sel karsinoma squamosa paling umum melalui ligament periodontal pada mandibula dentate dan permukaan poros oklusal dari mandibula edentulous. O’brien dan rekannya juga mendemonstrasikan bahwa bagian muka yang mengalami inflamasi mendahului kanker yang menstimulasi resorpsi subperiosteal dan pembentukan belahan tulang yang mengizinkan kanker menyerang bagian kortex. Sekali kortex diserang, kanal alveolar inferior biasanya ikut terserang, khususnya mandibula edentulous. Penemuan ini telah mengarahkan ahli bedah menganjurkan pencegahan kelanjutan ke mandibular dengan menggunakan mandibulektomi, pada kasus tanpa terlibatnya tulang secara nyata. Prinsip ini hanya diaplikasikan pada mandibula tanpa radiasi. Serangan kanker sebelum penyinaran pada mandibula terjadi melalui sisi yang berkelipatan. Pengujian klinis dan radiograf dari mandibular, bagaimanapun sering tidak akurat. Penemuan klinis seperti pengrusakan fungsi saraf alveolar inferior atau fiksasi dari tumor terhadap mandibula, mengembangkan tingkat dugaan. Sejarah dari sebuah pencabutan gigi pada daerah kanker dapat mendorong serangan mandibula lokal. Walaupun digunakan oleh beberapa pihak, scan terhadap tulang tidak praktis untuk diperoleh dan ditafsirkan secara akurat. Sebuah radiograf panoramik kualitas tinggi adalah yang paling sering digunakan untuk memutuskan apakah reseksi mandibular ataukah reseksi segmental. CT scan yang menggunakan software DentaScan juga digunakan, walaupun penelitian terbaru telah menunjukkan bahwa sebuah MRI yang mendemonstrasikan peningkatan dari sinyal mandibular adalah sebuah prediktor yang lebih baik dari keterlibatan mandibular. Disamping itu juga, teknik terbaru yang memodulasi daerah magnetik dalam usaha untuk menguji perubahan sumsum tulang juga menjanjikan untuk mengevaluasi keterlibatan mandibular. Serangan tumor ke daerah permukaan sumsum, disertai dengan sinyal intermediet yang lebih rendah. Sebuah sinyal sumsum yang terangnya kuat, berkaitan dengan lemak sumsum yang normal yang mendasari kortex khususnya, yang gelap yang meniadakan keterlibatan mandibular.
Gambar 33-14 Sel karsinoma squamosa dari palatum lunak bagian kanan yang menyerang ke bagian posterior menuju kutub anterior dari tonsil.

Saat ini penaksiran yang paling akurat dari keterlibatan mandibular yang terjadi pada saat pembedahan, ketika ahli bedah dapat memeriksa tulang. Sebagai tambahan, beberapa ahli bedah mengirimkan perioteum untuk analisis bedah beku, sedangkan yang lainnya mengajukan hasil pengikisan yang bercap untuk analisis beku. Sekali keputusan telah dibuat untuk mengadakan mandibulektomi marginal, ahli bedah memiliki beberapa pilihan untuk desain osteotomi. Beberapa ahli bedah menganjurkan mandibulektomi lingkaran, dan melindungi paling kurang 1 cm perbatasan inferior, sedangkan yang lainnya mengajukan mandibulektomi marginal sagittal atau variasi keduanya. Sebuah poin penting adalah menghindari sudut kanan osteotomi yang menyajikan perkembangan stress dan dapat mengarah pada fraktur. Kami lebih memilih sebuah osteotomi yang dimulai dari derajat sigmoid dan menjalar secara inferior dan secara anterior untuk lesi yang terletak pada mandibula posterior (Gambar 33-15). Penting untuk dicatat bahwa tulang kortikal yang tebal sepanjang ramus posterior jarang terlibat, meski saat mandibula diserang, dan biasanya dia dapat dijaga dan menyediakan daerah untuk pelapisan. Mandibula edentulous umumnya bukan merupakan calon bagi reseksi marginal walaupun hal ini bukanlah aturan yang mutlak. Wax dan rekannya, dan Shah telah mempublikasikan pemeriksaan yang sempurna mengenai topik reseksi segmental atau marginal, dan para pembaca diarahkan kepada hasil pemeriksaan mereka untuk sebuh diskusi yang lebih dalam. Jika seorang ahli bedah mengantisipasi reseksi marginal, dan sebuah reseksi segmental diindikasikan yang berdasarkan penemuan yang bersifat operatif, dia akan diperhadapkan dengan pembedahan dimana baik ahli bedah maupun pasien boleh jadi tidak siap.
Ga,bar 33-15 Garis bentuk dari mandibulektomi marginal yang sesuai untuk proses reseksi tumor trigone retromolar dan alveolus maxilar posterior.
Diskusi yang terus terang sebelum pembedahan membantu menyiapkan pasien dan keluarganya untuk hal ini. Pernyataan hendaknya dibuat mengenai kemungkinan kembali ke ruang operasi jika analisis patologi akhir menyatakan sebuah jumlah yang tidak diharapkan dari keterlibatan tulang yang memerlukan reseksi segmental dan rekonstruksi yang lebih terperinci.

Pemecahan (pemisahan) mandibula, atau mandibulektomi, sering menjadi hal yang penting untuk akses ke kanker yang lebih besar, khususnya dari lidah posterior (Gambar 33-`16). Teknik perbaikan mandibulektomi membantu menghindari komplikasi. Irisan mucosal hendaknya tidak ditempatkan terlalu secara langsung di bagian osteotomi yang diajukan. Pembelahan mandibula pada parasimpatis maupun simpatis lebih dipilih melebihi sebuah osteotomi pada bagian tubuh. Jika osteotomi mandibula sedang dilakukan untuk mengakses hingga ke lidah, pemotongan hendaknya dibuat anterior terhadap urat saraf mental untuk melindunginya. Preadaptasi terhadap tambalan akan mengizinkan proses pemulihan kembali dari oklusi preoperasi dan contour.
Gambar 33-16 A, Garis bentuk dari irisan pemisahan-bibir yang mendekati bagian posterior rongga mulut dan orofaring. B, Pemecahan garis tengah dari lidah yang mengikuti garis tengah dari mandibulotomi.

Pencegahan secara Kimiawi/kemoprevensi (Seri Perawatan Kanker Rongga Mulut)

Pada daerah tambahan yang diteliti secara intensif untuk perkembangan bahan-bahan yang bersifat kemoprevensi, yang dinyatakan sebagai bahan yang membalik atau menekan kemajuan bahan karsinogenik sebelum membahayakan untuk berkembang menjadi status membahayakan (lihat bagian “Pengaturan dari Lesi Sebelum Membahayakan”, di atas). Peranan dari bahan-bahan tersebut menjadi dua kali lipat : (1) untuk mengobati lesi sebelum membahayakan untuk mencegah evolusinya menjadi karsinoma yang bersifat menyerang, dan (2) untuk mencegah perkembangan sel kanker karsinoma squamosa utama kedua pada pasien yang masih menjalani pengobatan kanker.

Memberikan kemampuan aksebilitasnya terhadap pemeriksaan klinis, leukoplakia telah digunakan untuk memonitor tingkat respon terhadap beberapa bahan-bahan tertentu yang bersifat kemoprevensi dalam percobaan klinik. Dari bahan-bahan yang dievaluasi seperti retinoid, beta karoten, dan derivat vitamin E, retinoid menunjukkan efisiensi yang paling besar terhadap pembersihan leukoplakia. Bagaimanapun, adalah penting untuk dicatat bahwa kembalinya lesi-lesi ini belum ditunjukkan untuk mengurangi resiko perkembangan kanker, dan lesi segera kembali setelah penghentian pengobatan. Asam 13 cis-retinoid , yang lebih umum digunakan untuk mengobati jerawat, telah dipelajari secara ekstensif baik pada pengobatan lesi sebelum membahayakan dan dalam prosese pencegahan dari kanker utama kedua. Dia beraksi melalui peningkatan pengaturan reseptor asam retinoid yang berbeda, RAR-β, yang menurunkan pengaturan yang berhubungan dengan perkembangan kanker kepala dan leher. Hasil-hasil dari percobaan ini telah bercampur.

Walaupun efektif dalam menghilangkan leukoplakia, efek-efek sampingnya membatasi penggunaannya, dan lesi-lesi kembali setelah penggunaan obat tidak dilanjutkan. Tumor utama kedua terjadi dalam 4 hingga 7% dari pasien yang diobati kanker squamosa kepala dan leher dan menjadi perhatian utama yang berhubungan dengan penyebab kematian pada tahap awal kanker. Pencegahan tumor-tumor ini karenanya merupakan hal yang penting. Penelitian terhadap asam 13-cis retinoid telah menunjukkan penurunan kejadian kanker utama kedua tapi tidak berefek pada proses penyembuhan kembali penyakit utama. Ini menjadi landasan bahwa retinoid mencegah perkembangan kanker tapi tidak akan mengobati secara penuh transformasi sel-sel kanker. Disamping itu juga, kelangsungan hidup secara menyeluruh tidak dipengaruhi. Dosis yang dibutuhkan dari retinoid memiliki efek samping, termasuk di dalamnya toksisits mukokutan (pengelupasan kulit dan cheilitis) dan tingginya pengujian-pengujian fungsi hati. Perkembangan dari retinoid generasi kedua boleh jadi melemahkan efek samping ini. Satu penelitian menunjukkan beberapa kejadian yang mengkhawatirkan dari kanker paru-paru utama pada pasien yang diobati dengan beta karoten. Sebagai tambahan, Wang dan rekannya baru-baru ini melaporkan sebuah biofilm retinoin terbaru yang mengizinkan pemberian topikal secara terus menerus ke dalam rongga mulut.

Para peneliti melanjutkan untuk mencari bahan-bahan kemoterapetik dengan profil efek samping yang lebih dapat diterima. Satu dari bahan ini adalah penghambat Bowman-Birk, sebuah protein yang diperoleh dari kedelai yang telah menunjukkan aktivitas klinis dalam melawan leukoplakia tanpa adanya efek samping seperti dari retinoid. Obat-obatan anti inflamasi nonstreoid juga telah sedang diselidiki sejak aktivitas kemoprevensinya ditemukan dalam beberapa penghambatan siklooksigenase-2 (COX-2). Pengaruh COX-2 pada beberapa tingkatan perkembangan membahayakan, seperti apoptosis, angiogenesis, penyebaran, dan penjagaan imun. Gambaran COX-2 telah tercatat dalam resiko tinggi lesi sebelum membahayakan. Sebagai tambahan terhadap peran potensialnya dalam kemoprevensi, penghambat COX-2 menjanjikan dalam pengobatan serangan sel karsinoma squamosa. Walaupun kemoprevensi menawarkan harapan bagi pasien dengan resiko tinggi adanya perkembangan kanker utama kedua dan pengobatan pasien dengan lesi beresiko tinggi (lihat pembahasan lesi sebelum membahayakan, di atas), penggunaannya saat ini terbatas pada percobaan klinis dan pada penggunann diluar etiket. Kerja selanjutnya dibutuhkan untuk membuat sebuah aturan yang aman dan efektif mengenai kemoprevensi.

Pertimbangan Pengobatan Khusus melalui bagian Tertentu(Seri Perawatan Kanker Rongga Mulut)

Bibir
Walaupun dikelompokkan sebagai sebuah kanker mulut, sel karsinoma squamosa dari bibir secara khusus mengikuti jalan klinik yang berbeda daripada kanker mukosa mulut. Bahan etiologi utama diantaranya paparan sinar matahari, berbeda dengan kanker mulut, dan lokasi kanker bibir biasanya lebih awal ditemukan. Tindak tanduk dari sel kanker squamosa dari bagian pinggiran bibir yang merah terang biasanya pada tingkatan menengah diantara sel karsinoma squamosa kulit dan mukosa.

Perkembangan utama yang lebih luas terjadi pada bagian bibir bawah dimana paparan sinar matahari lebih besar. Kebanyakan kanker bibir diobati dengan pembedahan menggunakan margin 0,5 hingga 1 cm dan pengontrolan pembedahan beku. Walaupun sering diarahkan sebagai pembelahan “irisan”, spesimen sebenarnya lebih dekat menyerupai sebuah pelindung dengan sisi yang parallel dan sebuah landasan yang lonjong. Pembelahan “irisan” boleh dikombinasikan dengan sebuah prosedur vermilionektomi atau “pencukuran bibir”, memindahkan bagian yang merah terang yang telah menderita kerusakan aktin yang meluas atau mengandung karsinoma in situ (Gambar 33-5).

Ablasi dengan menggunakan laser CO2 pada bagian permukaan bibir juga berguna sebagai sebuah alternatif bagi vermilionektomi untuk difusi perubahan aktin. Sel karsinoma squamosa dari bibir bersama-sama dengan sel karsinoma squamosa dari bagian kutan lainnya berpotensial menyerang perineural. Sebuah penumpukan tumor perineural yang luas terdapat sepanjang pembuluh saraf inferior alveolar, beberapa tahun setelah kanker bibir, yang dikira karsinoma di dalam tulang (Gambar 33-6).

Pembedahan leher biasanya tidak diindikasikan untuk kanker bibir kecuali jika kejadian klinis berupa noda getah bening terlibat melalui pengujian atau penggambaran. Kanker pada bibir atas dan kommisura dapat bermetastasis ke nodus getah bening selaput parotis, dan permukaan parotisdektomi dapat terjadi jika secara klinis terdapat nodus yang lebih besar. Beberapa lesi yang meluas dapat diobati dengan radiasi saja jika pembedahan akan menghasilkna hal yang tidak mampu diterima dalam penampilan dan fungsi.

Gambar 33-5 Vermilionektomi yang dikombinasi dengan pembedahan irisan dari kanker bibir yang berhubungan dengan perubahan difusi aktin di bagian seberang dari bibir yang tersisa.

Kelangsungan hidup selama 5 tahun bagi kanker bibir adalah bagus bagi penyakit tahap awal (90% untuk tingkat I dan II). Gambar 33-6 Penampilan sel karsinoma squamosa di dalam tulang yang berkembang dari penyebaran perineural dari karsinoma bibir sebelumnya. Pemeriksaan dari spesimen bibir yang dibelah menunjukkan serangan perineural.

Mukosa Mulut
Sel karsinoma squamosa mulut mewakili sekitar 10% dari kanker rongga mulut di USA dibandingkan dengan India sebesar 41%. Sel karsinoma squamosa dari mukosa mulut dapat diberdayakan dalam pembelajaran klinisnya. Karena kedekatannya terhadap permukaan mulut dan strukturyang lebih dalam, kanker berpenetrasi ke otot penggerak mulut dan akhirnya menjadi sulit untuk diberantas (Gambar 33-7). Pasien boleh jadi memiliki permukaan pterygoid di bagian posterior atau pada kelenjar parotis lateral. Perluasan secara superior maupun interior dapat mengarah pada penyerangan terhadap alveolus geraham atas atau geraham bawah. Kanker ini sering timbul pada area yang luas dari mukosa yang mengalami kerusakan, dan pembelahan yang cukup terhadap lesi ini sering menghasilkan kerusakan yang kompleks dari pipi yang menjadikannya sulit untuk diperbaiki kambali. Radiasi utama boleh jadi menjadi sebuah pilihan untuk lesi yang lebih kecil. Walaupun hingga 50% pasien dengan sel karsinoma squamosa mulut dapat hadir dengan kejadian metastasis leher, tingkatan penyakit yang tidak nampak pada leher sekitar 10%. Sebagaimana dengan kanker oral lainnya, pemilihan pengobatan leher dengan radiasi atau pembedahan diindikasikan paa lesi T3 atau T4. Pertimbangan hendaknya juga diberikan dalam pemilihan pengobatan lesi leher yang dalam T1 (>4mm) dan lebih luas yaitu lesi T2. Vikram dan Farr menyimpulkan bahwa terapi kombinasi untuk lesi yang luas dengan pembedahan dan radiasi menawarkan kesempatan terbaik untuk sembuh.

Tingkat kelangsungan hidup melebihi dua tahun untuk penyakit tingkat awal yang diobati dengan jenis pengobatan yang berhubungan dengan perasaan memiliki range dari 83 hingga 100%. Rata-rata kelangsungan hidup tahap III sebesar 41% dan tahap IV sebesar 15%. Bagaimanapun, ketersediannya statistic mengenai kelangsungan hidup sering tidak akurat karena dimasukkannya karsinoma verrukosa pada beberapa laporan yang dipublikasikan.

Diaz dan rekannya melaporkan dari Pusat Kanker MD Anderson pada 119 pasien secara berurutan dengan sel karsinoma squamosa, mayoritas dari mereka diobati dengan pembedahan yang diikuti dengan radiasi jika diindikasikan (margin positif, keterlibatan nodal). Rata-rata kelangsungan hidup selama 5 tahun pada pasien dengan penyakit tahap I, II, III, dan IV sebesar 78%, 66%, 62%, dan 50%. Pengaruh yang signifikan dari keterlibatan nodal dicatat. Diaz dan rekannya menemukan rata-rata kelangsungan hidup selam 5 tahun sebesar 69% dengan keterlibatan nodal, dan menurun hingga 24% pada kasus dengan perluasan ekstrakapsular.
Trigon Retromolar

Kedekatannya terhadap permukaan pterygo-mandibular, tiang tonsil, mandibula, dan dasar lidah, sel karsinoma squamosa dari trigon retromolar (RMT) dapat bertindak tanduk lebih agresif, seperti pada kanker utama orofaringeal (Gambar 33-8). Lesi yang lebih kecil menerima pemotongan (pembedahan) lokal yang luas dengan atau tanpa margin mandibulektomi yang bergantung pada kedekatannya terhadap tulang (lihat pembahasan sebelumnya). Lesi yang lebih besar boleh jadi menyerang permukaan pterygomandibular dan meluas ke kepala menuju dasar tengkorak. Tumor-tumor tersebut membutuhkan gabungan beberapa bagian pembedahan dengan pembedahan leher. Trismus yang signifikan dapat menjadi sebuah indikasi dari masuknya pterygoid dan membuat pengobatan radiasi dengan atau tanpa gabungan dengan kemoterapi sebagai pilihan yang lebih baik dibandingkan dengan pembedahan. Pemilihan terhadap radioterapi leher atau pembedahan leher dengan pembedahan bagian leher tertentu hendaknya dipertimbnagkan pada T2 atau lesi yang lebih besar. Sebagaimana dengan sisi lainnya, sebuah kedalaman serangan yang lebih besar dari 4 mm pada lesi T1 boleh jadi adalah sebuah indikasi pilihan pengobatan pada leher.

Gambar 33-7 Sel karsinoma squamosa dari mukosa mulut, menyerang lebih dalam melalui otot penggerak mulut.
Kowalski dan rekannya melaporkan pada kasus 114 RMT yang diobati dengan pembedahan dengan atau tanpa radiasi dan menemukan kelangsungan hidup selama 5 tahun sebesar 80% (T1), 57,8% (T2), 46,5% (T3) dan 65,3% (T4). Kelangsungan hidup melebihi 5 tahun sebesar 55,3%. Mereka merekomendasikan radiasi tambahan pada tahap III dan IV. Dalam sebuah pemeriksaan sempurna tentang pengaturan kanker RMT, Genden dan rekannya juga mengusulkan bahwa penambahan radiasi sebelum dan sesudah operasi memberikan keuntungan bagi kelangsungan hidup.
Gambar 33-8 Sel karsinoma squamosa dari trigon retromolar.
Lidah

Lidah, dimana bagian anterior berupa papilla sirkumvallata, adalah lokasi yang paling umum bagi sel karsinoma squamosa. Mereka khususnya hadir sebagai indurasi bernanah yang kurang sakit. Jika luka hadir biasanya berkaitan dengan infeksi kedua. Sikap dan pengobatan terhadap kanker lidah cukup berbeda dari lesi lidah posterior (lidah orofaringeal atau dasar lidah) mengizinkan bagi dokter untuk menentukan pusat dari tumor dan mengelompokkannnya secara benar. Hal ini bisa menjadi tantangan pada kasus kanker yang lebih besar. Pose lidah secara signifikan menantang bagi dokter. Nampaknya, lesi kecil dapat bermetastasis lebih awal dan sembuh setelah pengobatan. Kontrol rata-rata untuk lesi yang kecil dari lidah (60 hingga 80%) lebih kecil dibandingkan dengan ukuran yang sama dari bagian lain rongga mulut. Terdapat rintangan-rintangan kecil pada lidah bagi serangan tumor, dan serangan yang sering adalah menuju perbatasan atau struktur yang lebih dalam. Walaupun lebih umum berhubungan dengan kanker utama orofaringeal, berkaitan dengan otalgia, bukanlah tidak lazim bagi kanker lidah, dan pembatasan mobilitas lidah yang mengakibatkan dysarthria dihubungkan dengan serangan yang lebih dalam ke bagian otot. Gambaran resonansi magnetik (MRI) dapat bermanfaat dalam mengevaluasi kedalaman serangan (Gambar 33-9). Pengobatan dari lesi lidah hendaknya bersifat agresif , dan pertimbangan yang kuat mengenai pemilihan pengobatan leher hendaknya diberikan pada seluruh kasus kecuali pada kebanyakan lesi permukaan (<2mm).>

Kemoterapi (Seri Perawatan Kanker Rongga Mulut)

Hingga tahun 1991, peranan kemoterapi pada kanker kepala dan leher adalah dibatasi pada penggunaannya dalam pengaturan proses pengobatan kembali dan/atau penyakit metastatik. Penelitian yang menonjol yang merubah pandangan kita mengenai kemoterapi dilaporakn oleh Program Studi Bersama Departemen Urusan Veteran Kelompok Studi Laryngeal yang melaporkan usaha multi institusi terhadap pasien yang yang mengalami kemajuan kanker laryng. Penelitian mereka menunjukkan pemeliharaan laring dan sebanding dengan jumlah pasien yang memiliki kelangsungan hidup, yang menerima induksi kemoterapi yang diikuti dengan radiasi, yang berlawanan dengan laryngektomi tradisional dan radiasi setelah operasi. Walaupun dikritisi oleh beberapa kalangan atas tidak adanya kelompok kontrol yang hanya mendapat radiasi saja pada penelitian ini, hasil yang diperoleh membantu perkembangan sebuah kepentingan baru dalam penggunaan kemoterapi dan pengaturannya terhadap perkembangan tingkat keparahan dari kanker kepala dan leher, termasuk didalamnya sel karsinoma squamosa dari kanker organ mulut. Beberapa pemeriksaan yang tersedia, menyusun peran dari kemoterapi pada kanker kepala dan leher. Berikutnya akan menyimpulkan dasar-dasar kemoterapi pada kanker organ mulut dan mendiskusikan beberapa aplikasi potensial di masa yang akan datang.

Sebelum menganalisa hasil dari kemoterapi pada kanker rongga mulut, sebuah pemahaman tentang dasar biologi dari kemoterapi dan dihubungkan dengan terminologinya adalah perlu. Pada banyak jalan, kemoterapi untuk kanker secara konseptual sama dengan kemoterapi untuk infeski; bagaimanapun, sistem imun umumnya tidak berkompeten secara inheren untuk merusak kanker. Bahan-bahan kemoterapi membunuh proses pembelahan yang konstan dari sel kanker dan membiarkan sejumlah tertentu dari sel-sel yang resisten. Sel-sel yang resisten ini sebelumnya dibagi dan masa tumor sekali lagi meningkat. Pada penyakit yang menginfeksi, sistem imun tubuh membantu pengrusakan dari penurunan beban sel, sedangkan pada pasien pengidap kanker biasanya tidak memiliki sebuah sistem imun yang dapat menyembuhkan dari sel yang jahat. Sama halnya dengan infeksi terhadap strain yang resisten, panduan obat-obatan yang banyak, telah dikembangkan untuk mengatasi perkembangan sel-sel yang reisten pada kanker. Prinsip kemoterapi telah dikembangkan untuk mengatasi perkembangan sel yang resisten seperti penggunaan bahan-bahan yang telah menunjukkan aktivitas kemandiriannya dalam melawan jenis kanker, kombinasi obat-obat dengan toksisitas yang berbeda untuk memungkinkan penggunaan dosis yang maksimum dari masing-masing bahan obat, dan pemeliharaan interval yang singkat antara bahan-bahan obat berdosis sementara proses penyembuhan yang cukup terus berjalan pada jaringan-jaringan normal. Pertumbuhan tumor yang solid ditentukan oleh kinetic Gompetrzian, yang berarti bahwa pertumbuhan yang lambat sebagai katung-kantung tumor meningkat. Sejak bahan-bahan kemoterapi paling efektif dalam melawan terjadinya replikasi sel, pertumbuhan yang lebih kecil dan besar dari tumor akan menjadi lebih rentan.
Penghargaan terhadap literatur yang menyangkut kemoterapi menjadi sulit jika seseorang tidak memahami definisi dari respon komplit, respon parsial, penyakit yang menetap (stabil), dan kemajuannya. Masing-masing dari hal tersebut ditentukan melalui jumlah produk diameter tegak lurus dari seluruh tumor yang dapat dihitung. Ukuran ini diperoleh mulai dari saat pengobatan hingga proses pengobatannya sempurna.
• Respon komplit : didefinisikan sebagai ketidak nampaknya seluruh kejadian dari penyakit.
• Respon parsial : paling kurang terjadi reduksi sebesar 50% terhadap ukuran tumor yang didefinisikan pada formula di atas.
• Penyakit yang menetap (stabil) : Kurang dari 50% terjadi reduksi ukuran tumor.
• Kemajuan : Sebuah peningkatan sebesar 25% atau munculnya lesi baru.
Poin penting yang harus diingat bahwa kemunduran tumor tidak hanya setelah 4 minggu. Hal ini dapat dimengerti, oleh karenanya, dilaporkan adanya respon yang komplit yang sering memiliki sedikit pengaruh terhadap peningkatan kelangsungan hidup. Tingkat respon yang ada mewakili jumlah persentasi pasien yang memperoleh respon komplit dan parsial. Sebuah masalah tambahan terkait dengan kemoterapi adalah bias seleksi dari pasien. Meningkatnya peran komorbiditas pada hasil akhir dan dampaknya terhadap status penampilan kelangsungan hidup, diakui berkontribusi penting terhadap kelangsungan hidup dari pasien kanker kepala dan leher (lihat diskusi di bawah). Status penampilan ini secara khusus dilaporkan dengan menggunakan status penampilan Karnofsky (PS), dimana tingkat pasien berada pada skala 0 (mati) hingga 100 (normal, tidak ada kejadian penyakit) atau skala Kelompok Kerjasama Onkologi Negara Bagian Timur, dengan tingkat pasien berada pada skala PS 0 (aktif secara penuh) hingga PS 5 (mati). Kebanyakan dari usaha dokter membutuhkan PS tertentu yang sah, untuk menuju pada pendaftaran pasien yang lebih sehat dan meningkatkan hasilnya.
Waktu lamanya kemoterapi telah menjadi bahan yang banyak diinvestigasi. Sekali lagi, definisi merupakan kunci untuk memahami dan menginterpretasikan hasil dari usaha-usaha pengobatan. Kemoterapi paliatif diberikan kepada pasien dengan penyakit yang tidak dapat pulih untuk mengurangi secara temporal volume tumor sebagai harapan untuk kualitas hidup dan memperpanjang kelangsungan hidupnya. Jenis ini khususnya merupakan arena yang menyediakan landasan percobaan bagi bahan-bahan terapetik yang baru. Kemoterapi adjuvant (tambahan) diberikan kepada pasien yang menjalani pengobatan kanker utamanya dengan pembedahan dan/atau radiasi. Keberhasilan dari pengobatan termasuk didalamnya penyakit yang tidak tampak, khususnya metastasis yang jauh. Sebagaimana pasien tidak lama memiliki tumor yang nampak atau jelas untuk mengukur respon, bahan-bahan harus diseleksi yang memiliki aktivitas melawan jenis kanker. Kemoterapi neoadjuvan (yang juga dikenal dengan kemoterapi induksi) diberikan kepada pasien sebelum mendapatkan pengobatan secara pasti pada bagian kanker utamanya. Taktik ini umumnya dipilih dalam usaha untuk mengurangi ukuran dari kanker utama untuk membuat pengobatan sepasti mungkin. Sebagai contoh, sebuah tumor yang dianggap tidak dapat dibelah boleh jadi “tingakatannya menurun” melalui kemoterapi neoadjuvan menjadi tumor yang dapat dibelah. Sebagaimana pada tumor-tumor tingkat awal tidak menyusut secara konsentris dan daerah tumor boleh jadi terdapat diluar jangkauan dari margin yang nampak. Keuntungan tambahan dari kemoterapi neoadjuvan adalah kemampuannya dalam mengevaluasi respon. Sel karsinoma squamosa mewakili populasi heterozygot meski dalam tumor yang sama. Beberapa akan dengan secara halus merespon cara hidup tertentu, sedangkan yang lain tidak. Ahli onkologi kesehatan dapat membuat pengobatannya lebih akurat jika tumor yang tampak atau jelas terlihat, tersedia untuk mengevaluasi respon. Kritik yang paling besar terhadap terapi neoadjuvan bahwa terapi ini menunda pengobatan yang pasti dari kanker utama. Kegagalan lokal masih merupakan penyebab kematian terbesar pada kanker rongga mulut, dan penundaan pengobatan dari bagian utama meningkatkan kesulitan untuk mengontrol kanker utama. Sebagai tambaha, kemoterapi awal dapat memilih secara teoritis bagian sel yang keras yang resisten terhadap seluruh terapi. Tentu saja kritik dari Departemen Urusan Veteran Kelompok Studi Kanker Laryngeal yang berpendapat bahwa kemoterapi neoadjuvan secara sederhana memilih kanker yang kurang agresif yang akan merespon pengobatan radiasi. Akhir-akhir ini peran dari kemoterapi telah menghasilkan perhatian yang paling besar dalam kombinasi dengan pengobatan radiasi untuk sebuah pendekatan “ organ secara hemat”. Kemoterapi yang dikombinasikan dengan radiasi dapat diberikan secara berturut-turut atau dalam strategi bersamaan. Terapi bersama mempunyai keuntungan bagi bahan obat-obatan tertentu yang sensitif terhadap radiasi dan menghindari penundaan pengobatan bagian kanker utama. Bagian pinggir bawah adalah sebuah penanda adanya peningkatan efek samping dan toksisitas yang dapat merusak pengobatan radiasi, telah ditunjukkan berhubungan dengan penurunan kontrol lokal. Dalam usaha mengontrol beberapa dari toksisitas ini, kemoterapi biasanya diberikan pada saat permulaan pengobatan radiasi dan secara sering jika radiasi telah komplit. Kadang-kadang terapi radiasi disela (radiasi aliran terbelah) dengan sengaja, dan kemoterapi diberikan. Sekali lagi, pemecahan radiasi dianggap berhubungan dengan kontrol yang menurun dan karenanya tidak direkomendasikan.
Bahan-bahan kemoterapetik dibawah perkembangan yang konstan dan sebuah diskusi yang komplit mengenai ketersediaan bahan–bahan tersebut adalah di luar jangkauan bab ini. Beberapa prinsip pantas untuk disebutkan. Pada umumnya obat-obatan dapat dibagi ke dalam dua bagian yaitu bahan yang beredar secara spesifik dalam sel dan bahan obat yang beredar secara spesifik di luar sel, bergantung pada apakah obat tertentu membutuhkan sel targetnya menjadi fase tertentu (G0, S, G1, atau mitosis) untuk menjadi efektif. Bahan-bahan obat juga dapat dikategorikan berdasarkan pada prinsip model aksinya. Antimetabolit seperti methotrexat dan 5-fluorourasil, memblok perkembangan metabolit tertentu secara kritis untuk metabolisme sel. 5-fluorourasil adalah analog pirimidin terfluoridasi yang menghambat sintesis thymidilat, membloking generasi thymidin , yang penting bagi sintesis DNA. Bahan ini sering digunakan pada pengobatan sel karsinoma squamosa pada kanker leher dan kepala. Secara khusus dapat dikombinasikan dengan bahan obat lain yang bersifat sensitif terhadap radiasi. Methotrexat, sebuah analog dari asam folat, memblok perubahan dihidrofolat menjadi asam tetrahidrofolat, yang merupakan prekusor dari asam thymidilat dan purin. Bahan ini menghasilkan sebuah pemecahan DNA, RNA, dan sintesis protein. Segera setelah sebuah standar bagi sel karsinoma squamosa leher dan kepala, methotrexat saat ini secara khusus hanya digunakan untuk meringankan. Gambaran efek sampingnya dan kemampuannya untuk digunakan secara intramuskular diluar pasien, membuatnya sebagai sebuah pilihan baik untuk tujuan ini. Cisplatin dan karboplatin adalah bahan alkilasi yang membentuk rangkaian bersilang pada DNA dan menahan pembelahan sel. Cispaltin lebih efektif pada sel kanker squamosa tapi berhubungan engan efek samping pada ginjal dan neurologik dibandingkan dengan karboplatin. Bahan obat lain yang kurang sering digunakan pada sel kanker squamosa kepala dan leher diantaranya paklitaxel, yang menstabilkan pembentukan mikrotubular dan menahan sesl-sel dalam fase G2 , dan bleomisin yang meningkatkan pengrusakan DNA. Bahan-bahan obat yang juga kurang dikembangkan diantaranya flavopiridol, yaitu penghambat kinase yang bergantung pada cyclin, yang telah ditunjukkan memicu apoptosis (kematian sel yang terprogram) pada rangakaina sel kanker squamosa secara in vitro, dan untuk fase I yang sedang berlangsung.
Terapi standar untuk penyakit yang dapat dibedah kembali membutuhkan pembedahan yang diikuti dengan radioterapi jika diindikasikan. Saat ini, induksi kemoterapi yang diikuti dengan pembedahan tidak menunjukkan keuntungan bagi kelangsungan hidup pada kanker rongga mulut. Pertanyaan mengenai penambahan kemoterapi dalam penanganan setelah operasi masih belum ada jawabannya. Saat ini belum ada penelitian yang telah menunjukkan perkembangan yang pasti. Cooper dan rekannya melaporkan hasil dari RTOG 95-01/antar kelompok pada percobaan fase 3 yang mengevaluasi terapi secara bersama radiasi dan kemoterapi pada pengobatan setelah operasi sel karsinoma squamosa resiko tinggi pada kepala dan leher, menegaskan adanya noda getah bening rangkap, penyakit ekstrakapsular, dan margin-margin positif. Pengontrolan pada daerah yang parah dan secara keseluruhan dengan kelangsungan hidup selama 2 tahun tidak meningkat secara signifikan, dan perkembangan kecil kelangsungan hidup yang bebas penyakit atas biaya peningkatan toksisitas yang signifikan. Penambahan kemoterapi yang mengikuti pembedahan dan radiasi telah ditunjukkan menurunkan insiden metastases yang jauh, tapi hal ini belum dihubungkan dengan peningkatan kelangsungan hidup. Pada poin ini, kemoterapi pada penanganan setelah operasi tidak diindikasikan kecuali pada kasus yang diketahui terdapat metastase yang jauh, dan penggunaannya diluar dari percobaan klinik hendaknya sedapat mungkin dikecilkan.
Akhir-akhir ini peranan dari kemoterapi pada kanker rongga mulut terbatas penggunaannya pada penyakit yang tidak dapat dibedah kembali dalam kombinasinya dengan pengobatan radiasi, penyakit metastatik atau pengobatan kembali. Pemeliharaan organ (jangan dibingungkan dengan fungsi organ) meliputi penggunaan panduan kemoradiasi secara bersamaan telah mendapatkan banyak perhatian. Analisis Meta oleh El-Sayed dan Nelson, dan Munro telah menunjukkan bahwa pengobatan bersama adalah lebih baik daripada terapi neoadjuvan. Pengontrolan daerah yang parah dan kelangsungan hidup dikembangkan dalam kemajuan kondisi meningkatnya kanker kepala dan leher.
Dalam usaha untuk menghindari efek sistemik dari kemoterapi, para penyelidik telah mengusahakan untuk menggunakan bahan-bahan yang bekerja secara topikal, yang sebaiknya langsung kedalam tumor baik dengan injeksi intra arterial dan pembentukan depot dalam tumor melalui polimer dan gel (lihat bagian ini pada proses peneyembuhan kembali tumor). Sebuah bentuk terbaru dari panduan kemoradiasi secara bersamaan antara cisplatin secara intraarterial dan radioterapi (RAD-PLAT) dipopulerkan melalui penelitian yang dilakukan oleh para peneliti di Universitas Kalifornia, San Diego dan Universitas Tennessee di Memphis, yang telah menunjukkan hal yang menjanjikan mengenai perkembangan kanker dengan kanker utama yang sangat besar dan penyakit nodal. Pengobatan meliputi pemberian dosis tinggi cisplatin yang secara langsung diberikan ke pembuluh yang mengasup makanan bagi tumor melalui kateter mikroarteri yang ditempatkan di bawah angiograf. Natrium tiosulfat yang merupakan bahan penetralisir cisplatin diberikan secara sistemik dalam dosis lima kali lebih besar dari panduan standar. Hasil pasien dengan penyakit T4 N2-3 yang diobati dengan panduan yang ada menampakkan hasil sebesar 84% untuk kontrol lokal selama 4 tahun, 46% kelangsungan hidup bagi penyakit spesifik, dan 29% yang kelangsungan hidupnya secara menyeluruh. Sayangnya, panduan yang ada dihubungkan dengan toksisitas yang signifikan, termasuk di dalamnya kematian. Penggunaan panduan RADPLAT saat ini terbatas hanya pada pusat-pusat yang telah mengetahui teknik dan pengaturan toksisitas yang berhubungan dengannya. Kebanyakan dari panduan untuk kemoradiasi secara bersamaan termasuk di dalamnya kanker orofaringeal dan hypofaringeal dan dihambat oleh ketidakrelaan karena adanya toksisitas dan efek samping. Mukositis hebat dan penempatan dari pipa PEG biasanya diperintahkan.
Teknik baru lainnya untuk meminimalisir efek samping sistemik dari aturan kemoterapi berada dibawah pengembangan, termasuk didalamnya diskusi mengenai PDT di atas dibawah pengaturan dari leukoplakia.
Percobaan-percobaan kemoterapi yang terbatas pada rongga mulut adalah sedikit. Saat ini indikasi yang paling jelas untuk kemoterapi pada kanker rongga mulut adalah pada penyakit metastatik dan pengobatan kembali. Secara umum paling banyak pihak yang menggunakan aturan kemoterapi untuk metastatik atau penyembuhan kembali sel karsinoma squamosa pada rongga mulut termasuk didalamnya kombinasi dari cisplatin atau karboplatin dan 5-fluorourasil. Median dari rata-rata tingakat kelangsungan hidup 5 hingga 7 bulan dan 1 tahun; kelangsungan hidup yang 1 tahun sebanyak 20% menunjukkan kebutuhan peningkatan aturan hidup. Pemeriksaan dilanjutkan untuk menetapkan peran kemoterapi dalam perkembangan sel karsinoma squamosa dari rongga mulut. Sayangnya respon terbaru terhadap kemoterapi tidak menunjukkan perkembangan kelangsungan hidup dan hanya memperoleh nilai yang paling sedang dalam median waktu kelangsungan hidup.
Penelitian saat ini mengenai bahan kemoterapetik berfokus pada bahan-bahan yang mengikat reseptor secara spesifik dalam usaha untuk membatasi efeknya hanya pada sel target. Sama halnya dengan penggunaan terapi hormonal pada kanker payudara dan prostat, para penyelidik memperoleh pengalaman dengan bahan-bahan penghambat faktor pertumbuhan epidermis. Terapi gen juga dilakukan terhadap target yang diketahu mengalami perubahan pada sela karsinoma squamosa pada kanker kepala dan leher seperti TP53 juga pada daerah pertumbuhan yang diteliti. Pemulihan dari gen-gen yang mengalami perubahan ini kemungkinan melalui vektor-vektor virus, menjanjikan dalam populasi tertentu. Pemeriksaan baru-baru ini oleh Milas dan rekannya pada pusat kanker MD Anderson menawarkan tingkat penyembuhan dari kemoterapi pada kanker kepala dan leher, sebagaimana halnya dengan pengetahuan mengenai bahan-bahan kemoterapetik yang baru di masa datang.

Terapi Radiasi

Pemeriksaan komplit mengenai radiasi fisik dan obat adalah diluar jangkauan pembahansan bab ini, dan pemeriksaan sempurna atas topik tersebut telah tersedia. Ahli bedah dalam menghadapi kanker mulut hendaknya memiliki sebuah pemahaman mengenai terapi radiasi, keuntungan dan kerugiannya. Hal ini membutuhkan pengenalan lebih jauh terhadap radiasi biologi dan interaksinya dengan jaringan hidup, juga terkait masalah biologi dari sel mati. Sel mati dapat dibagi ke dalam dua jenis; terhentinya reproduksi sel yang merupakan hasil dari bahan genetik seluler, atau apoptosis, yang kemudian mengalami kematian sel. Terhentinya reproduksi sel dapat terjadi sebagai hasil pengrusakan DNA tunggal, yang secara umum dan lebih mudah bagi sel untuk memperbaikinya, atau kerusakan ganda, dimana lebih sulit bagi sel untuk memulihkannya. Apoptosis terjadi ketika sebuah sel memasukkan sebuah bentuk terprogram sel mati sebagai hasil dari pengrusakan tersebut.

Radiasi dapat menyebabkan kematian sel dan juga pembelahan sel yang lambat. Radiasi klasik didiskusikan dalam 4R : repair, reoxygenation, redistribution, dan regeneration (perbaikan, pemberian oksigen kembali, pembagian kembali, dan regenerasi).

Radioterapi utamanya diberikan melaului sinar eksternal menggunakan radiasi elektromagnetik atau komponen-komponen partikulat.. Sinar X dan gamma mewakili foton. Sinar X dihasilkan melalui sumber buatan manusia dan sinar gamma dihasilkan dari kerusakan radioaktif, yang umumnya dari kobalt 60. Radiasi partikulat menggunakan elektron memainkan peranan yang penting pada kanker kepala dan leher. Bentuk lain dari radiasi partikulat adalah radioterapi neutron, yang boleh jadi memiliki peranan yang spesifik pada kerusakan kelenjar ludah. Tanpa memperhatikan sumbernya, interaksi radiasi dengan jaringan menghasilkan beberapa jenis kerusakan sel. Interaksi partikel radiasi terhadap sel dapat secara langsung atau lebih umum berdmpak terhadap molekul H20 untuk menghasilkan partikel kedua yang kemudian berinteraksi dengan DNA sel. Dosis yang diabsorbsi dinyatakan dalam gray (Gy), yaitu 1 joule dosis yang diabsorbsi per kilogram. Dosis sebelumnya dinyatakan dalam rad yang didefinisikan sebagai 100 ergs yang diabsorbsi per gram. Satu gray sama dengan 100 rad dan 1 senti gray (cGy) sama dengan 1 rad (1cGy = 1 rad).
Pada abad pertengahan 20, radiasi dinyatakan sebagai ortovoltage (125 sampai 500 KeV). Akhir-akhir ini radiasi dinyatakan dalam megavoltage (> 1 MeV). Megavoltage menghasilkan radiasi lebih banyak yang kemudian diteruskan hingga jaringan yang lebih dalam dengan kerusakan permukaan (kulit) yang lebih kecil. Sebagai perbandingan unit radiograf permukaan (mesin sinar X) menghasilkan 30 hingga 125 KeV. Terapi radiasi yang khas diberikan dalam dosis perhari 200 cGy, kecuali jika terjadi perubahan jadwal fraksionasi.

Fraksionasi adalah jadwal dimana dosis radiasi digunakan. Radioterapi standar dipakai sehari-hari, 5 hari dalam sepekan, dan akhir pekan. Dalam usaha untuk memaksimalkan kerusakan sehingga pembelahan sel-sel tumor menjadi lebih cepat, sementara jaringan normal dipisahkan sebanyak mungkin, jadwal fraksionasi telah diubah. Walaupun penggunaan utamanya pada usaha-usaha pengobatan, seorang dokter hendaknya mengenal lebih jauh keuntungan dan kerugian dari jadwal fraksionasi lainnya karena hal ini lebih memungkinkan adanya penggunaannya yang akan menyebar secara luas. Frakasionasi yang dipercepat adalah reduksi menyeluruh pada saat pengobatan yang dilengkapi dengan pemberian dua atau lebih dosis fraksi perhari dengan ukuran yang dekat dari yang biasanya. Hyperfraksionasi secara tidak langsung menyatakan bahwa waktu pengobatan yang menyeluruh adalah sebagaimana biasanya atau agak dikurangi, tetapi sebuah peningkatan dosis dicapai dengan memberikan dua atau lebih dosis frksi yang kecil pada tiap pengobatan per harinya. Masing-masing dari aturan ini dihubungkan dengan derajat perbedaan dari cepat dan lambatnya toksisitas. Sebagai contoh, beberapa dokter merasa bahwa efek yang diperpanjang sebagaimana pada osteoradioneksorsis meningkat dengan adanya jadwal fraksionasi, khususnya ketika dikombinasikan dengan kemoterapi secara bersamaan. Pemeriksaan ini bagaimanapun belum bersifat universal, dan seiring dengan pengalaman yang lebih banyak yang diperoleh, masalah mengenai toksisitas akan dapat dijawab.

Disamping dari perubahan jadwal radiasi, sisi lain dari penggunaan teknik radiasi telah mengalami perubahan yang baru. Radiasi diarahkan pada daerah target yang spesifik yang dibatasi oleh pelindung (disebut dengan pintu gerbang radiasi atau “ports”) yang ditempatkan untuk melindungi daerah yang tidak terserang tumor atau daerah yang kurang toleran terhadap radiasi (seperti tulang belakang). Rencana pengobatan melalui radiasi khususnya distandarisasikan pada masing-masing sisi bawah dari rongga mulut. Pengobatan radiasi yang disesuaikan adalah radiasi yang lebih diarahkan pada sisi yang terinfeksi. Dengan membuat mata rantai hubungan CT dengan kemampuan untuk memanipulasi sinar radiasi, terapi radiasi mampu untuk lebih secara akurat memfokuskan dosis radiasi pada bagian tumor dan menghindari daerah yang tidak terinfeksi yang berdekatan dan boleh jadi menjadi lebih mudah terpapar kerusakan radiasi (Gambar 33-4). Masih terdapat perhatian bahwa rencana pengobatan yang sesuai yang lebih tinggi dapat menghasilkan peningkatan tingkat penyembuhan karena daerahnya lebih terbatasi terhadap radiasi. Intensitas radioterpai yang dimodulasi adalah sebuah contoh dari rencana pengobatan yang sesuai yang dikombinasi dengan dosis radiasi yang divariasi untuk membatasi kerusakan tambahan pada daerah sekitarnya.

Brachyterapi atau radioterapi interstisial dilakukan dengan menempatkan sebuah sumber radiasi, khususnya radium (226Ra) atau iridium (192Ir), yang secara langsung pada massa tumor dengan menggunakan jarum-jarum atau putaran kateter. Radiasi dengan cara ini dilakukan secara terus menerus. Metode ini tidak membiarkan sel-sel tumor untuk berpopulasi kembali diantara fraksi-fraksi sebagaimana pada terapi sinar eksternal. Sayangnya sel-sel asli yang ada di daerah tersebut tidak dapat terpulihkan, sebagai hasil dari radiasi yang meluas yang menyebabkan fibrosis dan osteoradionekrosis. Teknik ini mengizinkan dosis total yang lebih tinggi dari radiasi untuk diberikan pada sisi utama daripada dosis dari sinar eksternal karena radiasi ditempatkan secara langsung pada massa tumor. Brachyterapi telah mengembangkan reputasi untuk meningkatkan jaringan luka yang kronik dan bisa menimbulkan osteoradionekrosis ketika digunakan berdekatan dengan mandibula. Penggunaanya saat ini umumnya dibatasi pada pengobatan lidah atau dasar lidah utama, dan biasanya dikombinasi dengan radiasi sinar eksternal. Brachyterapi juga telah dianjurkan untuk pengobatan margin-margin yang dekat atau positif selama proses pembedahan. Pasien brachyterapi boleh meminta trakeotomi untuk mengontrol aliran udaranya karena adanya aliran udara yang membahayakan dari edema. Proses penyembuhan jaringan luka juga berkompromi dengan berat. Beberapa dokter juga telah merekomendasikan biopsis-biopsis yang terbatas pada daerah yang diobati jika diduga proses penyembuhan kembali akan terhalangi karena adanya jaringan luka kronik yang tidak dapat sembuh yang dapat saja terjadi.

Radiasi dapat dipakai dengan maksud untuk menyembuhkan pada pengaturan sebelum operasi atau sebagai salah satu usaha untuk menyusutkan tumor sebelum pembedahan (tambahan baru). Ketika tumor utama diobati dengan radiasi, dokter harus mempertimbangkan pemilihan radiasi leher untuk mengontrol metastases yang tidak tampak. Karena ketergantungannya pada oksigen untuk keefktifannya, penyakit leher yang banyak dengan adanya inti hypoksik memungkinkan diobati dengan pembedahan leher, baik sebelum radiasi atau sebagai prosedur yang direncanakan 4 minggu dari proses radiasi yang telah komplit. Tahap awal dari kanker mulut (T1 atau T2) merespon sama baiknya terhadap radiasi atau pembedahan. Morbidits dari radiasi dan ketidak mampuan untuk menggunakannya dalam melawan kasus kanker utama kedua atau proses penyembuhan kembali penyakit, membuat pembedahan lebih menarik pada kebanyakan situasi. Tumor yang lebih luas (T3 dan T4) umumnya merespon lebih kecil terhadap radiasi sendiri. Radiasi sebelum operasi sebagai sebuah usaha untuk menyusutkan tumor yang lebih luas dihambat oleh fakta bahwa tumor tidak menyusut secara konsentrik. Daerah yang terus mengalami pertumbuhan sel-sel tumor dapat meninggalkan jangkauan yang lebih luas bagi margin-margin kejadian baru. Dalam teori, pembedahan dilakukan untuk memotong margin-margin asli, sesuatu yang jarang terjadi dalam praktik klinik.

Peran utama dari radiasi terhadap kanker organ mulut adalah dalam pengaturan setelah operasi ketika terdapat penyakit potensial yang menetap. Panduan klinis bervariasi dalam berbagai institusi, tetapi terdapat beberapa indikasi radiasi setelah operasi yang dapat diterima :
• Dua atau lebih noda-noda getah bening mengandung penyakit metastatik pada pembelahan leher (banyak dokter berpendapat bahwa satu noda yang bersifat positif dapat menjadi sebuah indikasi).
• Perluasan ekstrakapsular (ECS) dari kanker diluar jangkauan batas dari sebuah noda.
• Faktor histologik yang miskin : perluasan perineural atau serangan perivaskular, margin positif (dekat) jaringan lunak.
• Kanker utama yang lebih luas (T3 dan T4).
Laporan-laporan yang ada telah menemukan ECS yang berhubungan dengan penurunan kelangsungan hidup: penyakit dibatasi hanya pada noda yang dihubungkan dengan 70% kelangsungan hidup, sementara ECS dihubungkan dengan 27% kelangsungan hidup pada 5 tahun. Million dan rekannya menemukan bahwa 35% dari pasien yang ditemukan secara klinik pada lehernya negatif kemudian menjadi positif jika kanker utama diobati hanya dengan pembedahan. Hal ini menurun sebesar 5% jika terapi radiasi ditambahkan. Meskipun kejadian mikroskopik dari perluasan ekstrakapsular dihubungkan dengan tingkatan yang lebih tinggi dari proses pengobatan kembali dan kematian. Keputusan untuk menambahkan pengobatan radiasi harus dibuat dengan pemahaman yang jelas mengenai morbiditas dari penggunannya.

Pada penyakit lanjutan, para dokter menemukan sebuah pilihan antara pengobatan radiasi sebelum operasi atau setelah operasi. Rencana pengobatan radiasi sebelum operasi adalah jarang digunakan tetapi boleh jadi lebih rendah mengenai kemungkinan margin positifnya dan menjadikan pembedahannya lebih kecil (bersifat kontroversi). Dosis yang lebih rendah dari radiasi adalah dibutuhkan karena peningkatan oksigenasi pada daerah yang tidak diganggu dengan pembedahan. Radiasi setelah operasi memudahkan pembedahan dan proses penyembuhannya lebih baik pada jaringan yang tidak diganggu oleh radiasi yang memicu fibrosis. Analisis beku dari margin-margin menjadi lebih mudah pada proses ini, dan pembedahan meningkatkan rencana pengobatan yang didasarkan atas patologi akhir. Terapi radiasi setelah operasi menyisakan aliran pada kebanyakan kasus kanker organ mulut yang dapat dilakukan pembedahan kembali. Sebuah penelitian yang dilakukan oleh Kelompok Onkologi Terapi Radiasi RTOG 73-03, membandingkan radioterapi sebelum operasi sebesar 50 Gy dengan radioterapi setelah operasi sebesar 60 Gy. Pada 10 tahun berikutnya menunjukkan tidak terdapat manfaat bagi kelangsungan hidup dari dua hal tersebut, tetapi pengobatan radiasi setelah operasi menunjukkan pengontrolan daerah kritis secara lebih besar. Seberapa besarkah hal tersebut mencukupi? Hasil dari pusat Kanker MD Anderson (Universitas Texas, USA) menunjukkan bahwa radiasi sebesar 54 Gy dibutuhkan pada pengaturan setelah operasi, dan 57,6 Gy dibutuhkan jika perluasan ekstrakapsular terjadi.

Waktu awal terapi radiasi yang mengikuti pembedahan masih bersifat kontroversi. Vikram menunjukkan bahwa keuntungan kelangsungan hidup yang jelas pada pasien yang mendapatakan terapi radiasi dimulai dalam jangka waktu 6 minggu dari pembedahan. Untuk alasan ini, pilihan yang bersifat rekonstruksi yang secara nyata memberikan penyembuhan selama jangka waktu ini adalah dianjurkan. Penelitian yang lebih terkini gagal meniru penemuan dari Vikram, sehingga beberapa pihak menantang efek yang disangka benar dari penentuan waktu pada hasil akhirnya. Penelitian lain telah melaporkan peningkatan hasil ketika radiasi setelah operasi dimulai dalam kurun waktu 6 minggu dan berakhir dalam kurun waktu 100 hari dari pembedahan untuk kanker squamosa rongga mulut.

Arahan akan datang mengenai terapi dengan radiasi termasuk didalamnya perkembangan perlindungan yang efektif terhadap radiasi dan bahan-bahan yang sensitf terhadap radiasi. Pelindung radiasi seperti amifostin diberikan sebagai usaha untuk melindungi jaringan normal. Amifostin berkembang dalam bidang militer sebagai sebuah pelindung yang mungkin terhadap serangan nuklir dan telah digunakan akhir-akhir ini pada pasien kanker leher dan kepala untuk melindungi fungsi kelenjar ludah selama terapi radiasi. Xerostomia adalah merupakan masalah panjang yang telah memiliki efek yang signifikan terhadap pasien yang diobati dengan terapi radiasi pada kepala dan lehernya, dimana 64% pasien dilaporkan mengalami xerostomia permanen yang lunak hingga hebat. Penurunan kejadian candidiasis, efek samping yang sering ditemukan pada pasien yang cenderung xerostomia akibat radiasi, telah dijadikan sebagai poin akhir dalam penggunaan terapi amifostin untuk efek perlindungannya pada fungsi kelenjar ludah. Penggunaannya dihubungkan dengan efek samping seperti hipotensi, dan beberapa pasien tidak bertoleransi dengannya. Harganya yang mahal dan menyisakan beberapa ketakutan bahwa efek pelindung radiasinya boleh jadi meluas ke sel-sel kanker, menghasilkan tingkat pengobatan kembali yang lebih tinggi. Bahan-bahan yang sensitif terhadap radiasi adalah bahan-bahan kemoterapi yang mempertinggi keefektifan dari radiasi (lihat bagian “Kemoterapi” di bawah).

Komplikasi dari Pembedahan (Seri Perawatan Kanker Rongga Mulut)

Komplikasi dari pembedahan banyak dan bervariasi secara langsung dengan komorbiditas pasien, seperti penyakit jantung iskemik, paru-paru kronik, dan alkoholisme. Manifestasi kesehatan dari tahap sebelum adanya penyakit kronik, seperti infark miokard, stroke, dan pneumonia, dapat dipercepat melalui pembedahan utama, sepanjang anastesi umum, dan selama berada di unit perhatian intensif. Morbiditas atau kematian yang signifikan dapat terjadi. Komplikasi pada teknik pembedahan seperti kegagalan penutupan hasil rekonstruksi, perkembangan fistula, dan masalah-masalah lainnya yang cukup banyak boleh jadi butuh pembedahan kembali untuk pengaturannya, kondisi memucat secara signifikan menuju komplikasi yang paling besar yaitu kegilaan selama proses penyembuhan kanker.

Radiasi
Pemeriksaan komplit mengenai radiasi fisik dan obat adalah diluar jangkauan pembahansan bab ini, dan pemeriksaan sempurna atas topik tersebut telah tersedia. Ahli bedah dalam menghadapi kanker mulut hendaknya memiliki sebuah pemahaman mengenai terapi radiasi, keuntungan dan kerugiannya. Hal ini membutuhkan pengenalan lebih jauh terhadap radiasi biologi dan interaksinya dengan jaringan hidup, juga terkait masalah biologi dari sel mati. Sel mati dapat dibagi ke dalam dua jenis; terhentinya reproduksi sel yang merupakan hasil dari bahan genetik seluler, atau apoptosis, yang kemudian mengalami kematian sel. Terhentinya reproduksi sel dapat terjadi sebagai hasil pengrusakan DNA tunggal, yang secara umum dan lebih mudah bagi sel untuk memperbaikinya, atau kerusakan ganda, dimana lebih sulit bagi sel untuk memulihkannya. Apoptosis terjadi ketika sebuah sel memasukkan sebuah bentuk terprogram sel mati sebagai hasil dari pengrusakan tersebut. Radiasi dapat menyebabkan kematian sel dan juga pembelahan sel yang lambat. Radiasi klasik didiskusikan dalam 4R : repair, reoxygenation, redistribution, dan regeneration (perbaikan, pemberian oksigen kembali, pembagian kembali, dan regenerasi).

Radioterapi utamanya diberikan melaului sinar eksternal menggunakan radiasi elektromagnetik atau komponen-komponen partikulat.. Sinar X dan gamma mewakili foton. Sinar X dihasilkan melalui sumber buatan manusia dan sinar gamma dihasilkan dari kerusakan radioaktif, yang umumnya dari kobalt 60. Radiasi partikulat menggunakan elektron memainkan peranan yang penting pada kanker kepala dan leher. Bentuk lain dari radiasi partikulat adalah radioterapi neutron, yang boleh jadi memiliki peranan yang spesifik pada kerusakan kelenjar ludah. Tanpa memperhatikan sumbernya, interaksi radiasi dengan jaringan menghasilkan beberapa jenis kerusakan sel. Interaksi partikel radiasi terhadap sel dapat secara langsung atau lebih umum berdmpak terhadap molekul H20 untuk menghasilkan partikel kedua yang kemudian berinteraksi dengan DNA sel. Dosis yang diabsorbsi dinyatakan dalam gray (Gy), yaitu 1 joule dosis yang diabsorbsi per kilogram. Dosis sebelumnya dinyatakan dalam rad yang didefinisikan sebagai 100 ergs yang diabsorbsi per gram. Satu gray sama dengan 100 rad dan 1 senti gray (cGy) sama dengan 1 rad (1cGy = 1 rad).

Pada abad pertengahan 20, radiasi dinyatakan sebagai ortovoltage (125 sampai 500 KeV). Akhir-akhir ini radiasi dinyatakan dalam megavoltage (> 1 MeV). Megavoltage menghasilkan radiasi lebih banyak yang kemudian diteruskan hingga jaringan yang lebih dalam dengan kerusakan permukaan (kulit) yang lebih kecil. Sebagai perbandingan unit radiograf permukaan (mesin sinar X) menghasilkan 30 hingga 125 KeV. Terapi radiasi yang khas diberikan dalam dosis perhari 200 cGy, kecuali jika terjadi perubahan jadwal fraksionasi.

Fraksionasi adalah jadwal dimana dosis radiasi digunakan. Radioterapi standar dipakai sehari-hari, 5 hari dalam sepekan, dan akhir pekan. Dalam usaha untuk memaksimalkan kerusakan sehingga pembelahan sel-sel tumor menjadi lebih cepat, sementara jaringan normal dipisahkan sebanyak mungkin, jadwal fraksionasi telah diubah. Walaupun penggunaan utamanya pada usaha-usaha pengobatan, seorang dokter hendaknya mengenal lebih jauh keuntungan dan kerugian dari jadwal fraksionasi lainnya karena hal ini lebih memungkinkan adanya penggunaannya yang akan menyebar secara luas. Frakasionasi yang dipercepat adalah reduksi menyeluruh pada saat pengobatan yang dilengkapi dengan pemberian dua atau lebih dosis fraksi perhari dengan ukuran yang dekat dari yang biasanya. Hyperfraksionasi secara tidak langsung menyatakan bahwa waktu pengobatan yang menyeluruh adalah sebagaimana biasanya atau agak dikurangi, tetapi sebuah peningkatan dosis dicapai dengan memberikan dua atau lebih dosis frksi yang kecil pada tiap pengobatan per harinya. Masing-masing dari aturan ini dihubungkan dengan derajat perbedaan dari cepat dan lambatnya toksisitas. Sebagai contoh, beberapa dokter merasa bahwa efek yang diperpanjang sebagaimana pada osteoradioneksorsis meningkat dengan adanya jadwal fraksionasi, khususnya ketika dikombinasikan dengan kemoterapi secara bersamaan. Pemeriksaan ini bagaimanapun belum bersifat universal, dan seiring dengan pengalaman yang lebih banyak yang diperoleh, masalah mengenai toksisitas akan dapat dijawab.

Disamping dari perubahan jadwal radiasi, sisi lain dari penggunaan teknik radiasi telah mengalami perubahan yang baru. Radiasi diarahkan pada daerah target yang spesifik yang dibatasi oleh pelindung (disebut dengan pintu gerbang radiasi atau “ports”) yang ditempatkan untuk melindungi daerah yang tidak terserang tumor atau daerah yang kurang toleran terhadap radiasi (seperti tulang belakang). Rencana pengobatan melalui radiasi khususnya distandarisasikan pada masing-masing sisi bawah dari rongga mulut. Pengobatan radiasi yang disesuaikan adalah radiasi yang lebih diarahkan pada sisi yang terinfeksi. Dengan membuat mata rantai hubungan CT dengan kemampuan untuk memanipulasi sinar radiasi, terapi radiasi mampu untuk lebih secara akurat memfokuskan dosis radiasi pada bagian tumor dan menghindari daerah yang tidak terinfeksi yang berdekatan dan boleh jadi menjadi lebih mudah terpapar kerusakan radiasi (Gambar 33-4). Masih terdapat perhatian bahwa rencana pengobatan yang sesuai yang lebih tinggi dapat menghasilkan peningkatan tingkat penyembuhan karena daerahnya lebih terbatasi terhadap radiasi. Intensitas radioterpai yang dimodulasi adalah sebuah contoh dari rencana pengobatan yang sesuai yang dikombinasi dengan dosis radiasi yang divariasi untuk membatasi kerusakan tambahan pada daerah sekitarnya.

Brachyterapi atau radioterapi interstisial dilakukan dengan menempatkan sebuah sumber radiasi, khususnya radium (226Ra) atau iridium (192Ir), yang secara langsung pada massa tumor dengan menggunakan jarum-jarum atau putaran kateter. Radiasi dengan cara ini dilakukan secara terus menerus. Metode ini tidak membiarkan sel-sel tumor untuk berpopulasi kembali diantara fraksi-fraksi sebagaimana pada terapi sinar eksternal. Sayangnya sel-sel asli yang ada di daerah tersebut tidak dapat terpulihkan, sebagai hasil dari radiasi yang meluas yang menyebabkan fibrosis dan osteoradionekrosis. Teknik ini mengizinkan dosis total yang lebih tinggi dari radiasi untuk diberikan pada sisi utama daripada dosis dari sinar eksternal karena radiasi ditempatkan secara langsung pada massa tumor. Brachyterapi telah mengembangkan reputasi untuk meningkatkan jaringan luka yang kronik dan bisa menimbulkan osteoradionekrosis ketika digunakan berdekatan dengan mandibula. Penggunaanya saat ini umumnya dibatasi pada pengobatan lidah atau dasar lidah utama, dan biasanya dikombinasi dengan radiasi sinar eksternal. Brachyterapi juga telah dianjurkan untuk pengobatan margin-margin yang dekat atau positif selama proses pembedahan. Pasien brachyterapi boleh meminta trakeotomi untuk mengontrol aliran udaranya karena adanya aliran udara yang membahayakan dari edema. Proses penyembuhan jaringan luka juga berkompromi dengan berat. Beberapa dokter juga telah merekomendasikan biopsis-biopsis yang terbatas pada daerah yang diobati jika diduga proses penyembuhan kembali akan terhalangi karena adanya jaringan luka kronik yang tidak dapat sembuh yang dapat saja terjadi.

Gambar 33-4 Pemetaan secara tiga dimensi dari radioterapi setelah operasi untuk estesioneuroblastoma dari pentolan olfaktori. Struktur yang menyerupai bola dan saraf optik digambarkan untuk memastikam kerusakan radiasi yang minimal dari struktur-struktur ini.

Radiasi dapat dipakai dengan maksud untuk menyembuhkan pada pengaturan sebelum operasi atau sebagai salah satu usaha untuk menyusutkan tumor sebelum pembedahan (tambahan baru). Ketika tumor utama diobati dengan radiasi, dokter harus mempertimbangkan pemilihan radiasi leher untuk mengontrol metastases yang tidak tampak. Karena ketergantungannya pada oksigen untuk keefktifannya, penyakit leher yang banyak dengan adanya inti hypoksik memungkinkan diobati dengan pembedahan leher, baik sebelum radiasi atau sebagai prosedur yang direncanakan 4 minggu dari proses radiasi yang telah komplit. Tahap awal dari kanker mulut (T1 atau T2) merespon sama baiknya terhadap radiasi atau pembedahan. Morbidits dari radiasi dan ketidak mampuan untuk menggunakannya dalam melawan kasus kanker utama kedua atau proses penyembuhan kembali penyakit, membuat pembedahan lebih menarik pada kebanyakan situasi. Tumor yang lebih luas (T3 dan T4) umumnya merespon lebih kecil terhadap radiasi sendiri. Radiasi sebelum operasi sebagai sebuah usaha untuk menyusutkan tumor yang lebih luas dihambat oleh fakta bahwa tumor tidak menyusut secara konsentrik. Daerah yang terus mengalami pertumbuhan sel-sel tumor dapat meninggalkan jangkauan yang lebih luas bagi margin-margin kejadian baru. Dalam teori, pembedahan dilakukan untuk memotong margin-margin asli, sesuatu yang jarang terjadi dalam praktik klinik.

Peran utama dari radiasi terhadap kanker organ mulut adalah dalam pengaturan setelah operasi ketika terdapat penyakit potensial yang menetap. Panduan klinis bervariasi dalam berbagai institusi, tetapi terdapat beberapa indikasi radiasi setelah operasi yang dapat diterima :
• Dua atau lebih noda-noda getah bening mengandung penyakit metastatik pada pembelahan leher (banyak dokter berpendapat bahwa satu noda yang bersifat positif dapat menjadi sebuah indikasi).
• Perluasan ekstrakapsular (ECS) dari kanker diluar jangkauan batas dari sebuah noda.
• Faktor histologik yang miskin : perluasan perineural atau serangan perivaskular, margin positif (dekat) jaringan lunak.
• Kanker utama yang lebih luas (T3 dan T4).
Laporan-laporan yang ada telah menemukan ECS yang berhubungan dengan penurunan kelangsungan hidup: penyakit dibatasi hanya pada noda yang dihubungkan dengan 70% kelangsungan hidup, sementara ECS dihubungkan dengan 27% kelangsungan hidup pada 5 tahun. Million dan rekannya menemukan bahwa 35% dari pasien yang ditemukan secara klinik pada lehernya negatif kemudian menjadi positif jika kanker utama diobati hanya dengan pembedahan. Hal ini menurun sebesar 5% jika terapi radiasi ditambahkan. Meskipun kejadian mikroskopik dari perluasan ekstrakapsular dihubungkan dengan tingkatan yang lebih tinggi dari proses pengobatan kembali dan kematian. Keputusan untuk menambahkan pengobatan radiasi harus dibuat dengan pemahaman yang jelas mengenai morbiditas dari penggunannya.

Pada penyakit lanjutan, para dokter menemukan sebuah pilihan antara pengobatan radiasi sebelum operasi atau setelah operasi. Rencana pengobatan radiasi sebelum operasi adalah jarang digunakan tetapi boleh jadi lebih rendah mengenai kemungkinan margin positifnya dan menjadikan pembedahannya lebih kecil (bersifat kontroversi). Dosis yang lebih rendah dari radiasi adalah dibutuhkan karena peningkatan oksigenasi pada daerah yang tidak diganggu dengan pembedahan. Radiasi setelah operasi memudahkan pembedahan dan proses penyembuhannya lebih baik pada jaringan yang tidak diganggu oleh radiasi yang memicu fibrosis. Analisis beku dari margin-margin menjadi lebih mudah pada proses ini, dan pembedahan meningkatkan rencana pengobatan yang didasarkan atas patologi akhir. Terapi radiasi setelah operasi menyisakan aliran pada kebanyakan kasus kanker organ mulut yang dapat dilakukan pembedahan kembali. Sebuah penelitian yang dilakukan oleh Kelompok Onkologi Terapi Radiasi RTOG 73-03, membandingkan radioterapi sebelum operasi sebesar 50 Gy dengan radioterapi setelah operasi sebesar 60 Gy. Pada 10 tahun berikutnya menunjukkan tidak terdapat manfaat bagi kelangsungan hidup dari dua hal tersebut, tetapi pengobatan radiasi setelah operasi menunjukkan pengontrolan daerah kritis secara lebih besar. Seberapa besarkah hal tersebut mencukupi? Hasil dari pusat Kanker MD Anderson (Universitas Texas, USA) menunjukkan bahwa radiasi sebesar 54 Gy dibutuhkan pada pengaturan setelah operasi, dan 57,6 Gy dibutuhkan jika perluasan ekstrakapsular terjadi.

Waktu awal terapi radiasi yang mengikuti pembedahan masih bersifat kontroversi. Vikram menunjukkan bahwa keuntungan kelangsungan hidup yang jelas pada pasien yang mendapatakan terapi radiasi dimulai dalam jangka waktu 6 minggu dari pembedahan. Untuk alasan ini, pilihan yang bersifat rekonstruksi yang secara nyata memberikan penyembuhan selama jangka waktu ini adalah dianjurkan. Penelitian yang lebih terkini gagal meniru penemuan dari Vikram, sehingga beberapa pihak menantang efek yang disangka benar dari penentuan waktu pada hasil akhirnya. Penelitian lain telah melaporkan peningkatan hasil ketika radiasi setelah operasi dimulai dalam kurun waktu 6 minggu dan berakhir dalam kurun waktu 100 hari dari pembedahan untuk kanker squamosa rongga mulut.

Arahan akan datang mengenai terapi dengan radiasi termasuk didalamnya perkembangan perlindungan yang efektif terhadap radiasi dan bahan-bahan yang sensitf terhadap radiasi. Pelindung radiasi seperti amifostin diberikan sebagai usaha untuk melindungi jaringan normal. Amifostin berkembang dalam bidang militer sebagai sebuah pelindung yang mungkin terhadap serangan nuklir dan telah digunakan akhir-akhir ini pada pasien kanker leher dan kepala untuk melindungi fungsi kelenjar ludah selama terapi radiasi. Xerostomia adalah merupakan masalah panjang yang telah memiliki efek yang signifikan terhadap pasien yang diobati dengan terapi radiasi pada kepala dan lehernya, dimana 64% pasien dilaporkan mengalami xerostomia permanen yang lunak hingga hebat. Penurunan kejadian candidiasis, efek samping yang sering ditemukan pada pasien yang cenderung xerostomia akibat radiasi, telah dijadikan sebagai poin akhir dalam penggunaan terapi amifostin untuk efek perlindungannya pada fungsi kelenjar ludah. Penggunaannya dihubungkan dengan efek samping seperti hipotensi, dan beberapa pasien tidak bertoleransi dengannya. Harganya yang mahal dan menyisakan beberapa ketakutan bahwa efek pelindung radiasinya boleh jadi meluas ke sel-sel kanker, menghasilkan tingkat pengobatan kembali yang lebih tinggi.

Bahan-bahan yang sensitif terhadap radiasi adalah bahan-bahan kemoterapi yang mempertinggi keefektifan dari radiasi (lihat bagian “Kemoterapi” di bawah).