Pengaturan dari daerah limfatik adalah sebuah pertimbangan pada beberapa kanker. Kemampuan dari kanker untuk bermetastasis paling umum bermanifestasi sendirinya melalui pertumbuhan kanker pada nodes limfa. Penanganan melalui pembedahan dari leher dilakukan untuk dua alasan: penghilangan penyakit berat pada pasien dengan kejadian klinis adanya keterlibatan nodal (terapi diseksi leher) atau sebuah tingkat yang cukup tinggi mengenai kecurigaan terjadinya metastasis servikal untuk membenarkan pilihan diseksi leher (END). Beberapa ahli bedah juga akan menyarankan bahwa beberapa pasien yang dapat dipercaya hendaknya menjalani END sebagai lanjutan yang bisa jadi tidak secara teratur dijalankan. Peniadaan palatum keras dan bibir , sekitar 30% dari pasien dengan kanker rongga mulut akan menghadirkan matastasis servikal. Keputusan untuk mengobati leher NO berdasarkan pada kemungkinan dari keterlibatan nodal. Pengujian leher untuk metastasis servikal menyisakan sebuah komponen yang bersifat genting dari pengujian pasien dengan kanker rongga mulut. Palpasi manual adalah disarankan sebagai langkah awal dalam proses dan biasanya disertakan sebelum biopsi untuk menghindari inflamasi posbiopsi nodal yang meluas. Pada kebanyakan leher dengan node limfa harus dengan diameter paling kurang 1 cm dapat dipalpasi. Keakuratan dan kepercayaan terhadap palpasi adalah rendah, dengan kesalahan secara keseluruhan sekitar 30% yang diperoleh dari beberapa penelitian. Gambaran modalitas termasuk didalamnya CT, MRI, ultrasonografi, dan tomografi emisi positron (PET) telah mengalami peningkatan yang penting dalam pengevaluasian metastasis servikal dan terapi pemeliharaan.
Sebuah CT scan yang kontras dengan dasar tengkorak hingga ke klavikula telah menjadi gambaran modalitas yang paling umum digunakan untuk mendeteksi metastasis servikal (Gambar 33-17). Kriteria spesifik untuk metastasis nodal, termasuk di dalamnya ukuran node yang lebih besar dari 1cm (kecuali node jugulodigastrik, yang harus lebih besar dari 1,5 cm), nekrosis sentral, dan morfologi (bundar menggantikan oval) telah meningkat sensitivitasnya hingga 90%. Evaluasi MRI pada leher telah memperoleh ketenaran dalam beberapa tahun ini, dan khususnya digunakan jika bagian utama telah sedang diambil gambarnya dengan MRI, seperti pada kanker lidah. CT dan MRI, untuk tujuan tersebut paling sering digunakan untuk menggambarkan modalitas dalam mendeteksi terjadinya metastasis di USA.
Karakteristik dari tumor utama juga dapat meprediksi adanya metastasis. Spiro dan rekannya mendemonstrasikan bahwa kedalaman serangan pada kanker lidah adalah alat prediksi yang nyata dari metastasis nodus limfa pada kanker lidah tersebut. Mereka menemukan bahwa kanker dengan kedalaman serangan 2 hingga 8 mm memiliki tingkatan yang lebih tinggi secara signifikan dari metastasis node limfa dibanding serangan dengan kedalaman kurang dari 2 mm (25,7% vs 7,5%). Kedalaman serangan yang lebih besar dari 8 mm dihubungkan dengan tingkatan sebesar 41% terjadinya metastasis. Ketebalan tumor yang kurang dari 2 mm telah dihubungkan dengan 13% kejadian metastasis node limfa dan 3% akhirnya akan meninggal karena penyakit mereka, sedangkan serangan yang lebih dari 9 mm dihubungkan dengan 65% kejadian metastasis node limfa dan 35% diantaranya kemudian akan meninggal karena penyakitnya. O-charoenrat dan rekannya juga mendemonstrasikan sebuah peningkatan resiko dari metastasi servikal pada kanker lidah dengan kedalaman serangan lebih besar dari 5 mm, dan menghubungkannya dengan hasil yang kecil pada tahap awal (I dan II) dari kanker lidah. Hasil yang sama dilaporkan oleh Kurokawa dan rekannya, yang menemukan bahwa kedalaman serangan lebih dari 4 mm berhubungan dengan peningkatan resiko perkembangan metastasis servikal yang lambat pada pasien dengan sel kanker squamosa lidah yang berdiferensiasi secara lunak, dan kelangsungan hidup secara keseluruhan berkurang. Hal ini telah mengarahkan pada rekomendasi bahwa meski terdapat ketidak hadiran dari kejadian metastasis node limfa, leher hendaknya tetap menerima pilihan penanganan (apakah pembedahan atau radiasi) untuk tumor utama yang lebih tebal. Para peneliti lain juga telah menyarankan bahwa kedalaman serangan ditambahkan dalam pembuatan tingkatan sel karsinoma squamosa. Disamping masalah kedalaman, dokter juga telah melihat karakteristik lain seperti aneuploidy DNA dan tingkat histologiknya. Pada waktu pengaplikasian teknologi ini belumlah diadopsi pada pengaturan klinis secara rutinnya.
Dua gambaran modalitas tambahan untuk mengevaluasi metastasis node limfa pantas disebutkan. Ultrasonografi dan PET dengan fluorodeoksi glukosa memperoleh popularitas pada tahap awal dan tahap berikutnya dari pasien dengan kanker kepala dan leher. Walaupun tidak umum digunakan di USA, ultrasonografi telah digunakan diluar pasien klinik untuk evaluasi pasien kanker oral di Eropa untuk beberapa waktu. Kriteria ultrasonografi untuk perubahan yang membahayakan seperti ukuran nodal dan perubahan dalam ekogenisitas, nekrosis sentral yang akan mengarah pada sebuah hilum ekogenik, dan sebuah hipoekogenik perifer. Kemampuannya untuk meningkatkan palpasi manual dari limfadenopati servikal telah mengarahkan penigkatan penggunaannya di USA. Dia juga dapat membantu untuk mengevaluasi serangan karotis atau jugular. Ketika digunakan oleh seorang ahli berpengalaman dan dikombinasikan dengan sitologi aspirasi, ultrasonografi memberikan hasil yang sangat akurat. Knappe dan rekannya melaporkan tingkat sensivitasnya 89,2% dan tingkat spesifitasnya 98,1% pada 56 pasien yang menjalani aspirasi jarum-halus suara ultra yang dikendalikan, pada preoperasi yang diikuti dengan pemilihan atau penanganan dengan diseksi leher.
Gambar 33-17 Scan tomografi terkomputerisasi secara kontras menunjukkan perbaikan lingkaran perifer dan lusensi sentral dari node limfa yang mengandung sel karsinoma squamosa yang bermetastasis.
Akhir-akhir ini PET telah menjadi popular secara meningkat pada tingkatan dan kelanjutan dari pasien dengan sel karsinoma squamosa pada kepala dan leher. Dengan pengidentifikasian daerah otak dengan tingkat glukosa yang tinggi, scan PET mengizinkan dokter untuk mengidentifikasi metastasis potensial pada penanganan preoperasi (Gambar 33-18). Kehadiran metastasis yang jauh dapat mempengaruhi pilihan penanganan awal. Peranan dari scan PET dalam pengujian metastasis yang tidak nampak dibatasi oleh kebutuhan paling kurang 5 hingga 10 mm3 dari tumor untuk pendeteksian. Peranan mereka dalam penanganan pasien dengan metastasis servikal dan pemilihan pendahuluan yang belum diketahui, berlanjut untuk dijelajahi. PET juga digunakan untuk menguji pasien yang telah menjalani kemoradioterapi untuk penyakit yang kambuh kembali. Pasien-pasien ini terkenal sulit dalam pengujian kedua untuk perubahan yang ekstensif pada jaringan lunak. Direkomendasikan bahwa paling kurang 3 bulan dilalui sebelum mendapatkan scan PET karena inflamasi yang menetap yang berhubungan dengan radiasi dan efek tumorisidal yang berlangsung setelah radiasi yang komplit. Hendaknya juga diingat bahwa teknologi penyembuhan membutuhkan fokus terhadap sel karsinoma squamosa dalam beberapa millimeter untuk dideteksi. Dahulu ditetapkan metastasis jauh adalah sebuah penemuan yang lambat pada pasien dengan kanker kepala dan leher dan kebanyakan pasien meninggal karena penyakit yang lebih parah. Dirasakan bahwa kurang dari 1% dari pasien dengan kanker kepala dan leher memiliki penyakit yang tidak ramah. Sebagaimana penggunaan scan PET pada evaluasi awal dari pasien dengan kanker rongga mulut yang menyebar secara luas, deteksi dari metastasis yang jauh pada evaluasi awal, menjadi lebih umum. Satu hasil dari peningkatan dalam deteksi penyakit yang tidak ramah ini adalah tingkat migrasi. Dengan kata lain, sebagaimana kemampuan kita untuk mendeteksi peningkatan penyakit yang tidak ramah ini, lebih banyak pasien berada dalam tingkatan yang lebih tinggi. Hal ini tidak berarti bahwa pasien sedang didiagnosa lebih lambat pada bagian penyakit mereka dibanding dahulu, tetapi secara sederhana bahwa kemampuan diagnostik kita telah meningkat.
Gambar 33-18 Scan tomografi emisi positron yang menunjukkan kanker yang kambuh pada leher kiri dengan metastasis mediastinal ketiga. Kondisi fisiologi yang berat terjadi pada otak, hati, ginjal, dan kandung kemih.
Sebuah CT scan yang kontras dengan dasar tengkorak hingga ke klavikula telah menjadi gambaran modalitas yang paling umum digunakan untuk mendeteksi metastasis servikal (Gambar 33-17). Kriteria spesifik untuk metastasis nodal, termasuk di dalamnya ukuran node yang lebih besar dari 1cm (kecuali node jugulodigastrik, yang harus lebih besar dari 1,5 cm), nekrosis sentral, dan morfologi (bundar menggantikan oval) telah meningkat sensitivitasnya hingga 90%. Evaluasi MRI pada leher telah memperoleh ketenaran dalam beberapa tahun ini, dan khususnya digunakan jika bagian utama telah sedang diambil gambarnya dengan MRI, seperti pada kanker lidah. CT dan MRI, untuk tujuan tersebut paling sering digunakan untuk menggambarkan modalitas dalam mendeteksi terjadinya metastasis di USA.
Karakteristik dari tumor utama juga dapat meprediksi adanya metastasis. Spiro dan rekannya mendemonstrasikan bahwa kedalaman serangan pada kanker lidah adalah alat prediksi yang nyata dari metastasis nodus limfa pada kanker lidah tersebut. Mereka menemukan bahwa kanker dengan kedalaman serangan 2 hingga 8 mm memiliki tingkatan yang lebih tinggi secara signifikan dari metastasis node limfa dibanding serangan dengan kedalaman kurang dari 2 mm (25,7% vs 7,5%). Kedalaman serangan yang lebih besar dari 8 mm dihubungkan dengan tingkatan sebesar 41% terjadinya metastasis. Ketebalan tumor yang kurang dari 2 mm telah dihubungkan dengan 13% kejadian metastasis node limfa dan 3% akhirnya akan meninggal karena penyakit mereka, sedangkan serangan yang lebih dari 9 mm dihubungkan dengan 65% kejadian metastasis node limfa dan 35% diantaranya kemudian akan meninggal karena penyakitnya. O-charoenrat dan rekannya juga mendemonstrasikan sebuah peningkatan resiko dari metastasi servikal pada kanker lidah dengan kedalaman serangan lebih besar dari 5 mm, dan menghubungkannya dengan hasil yang kecil pada tahap awal (I dan II) dari kanker lidah. Hasil yang sama dilaporkan oleh Kurokawa dan rekannya, yang menemukan bahwa kedalaman serangan lebih dari 4 mm berhubungan dengan peningkatan resiko perkembangan metastasis servikal yang lambat pada pasien dengan sel kanker squamosa lidah yang berdiferensiasi secara lunak, dan kelangsungan hidup secara keseluruhan berkurang. Hal ini telah mengarahkan pada rekomendasi bahwa meski terdapat ketidak hadiran dari kejadian metastasis node limfa, leher hendaknya tetap menerima pilihan penanganan (apakah pembedahan atau radiasi) untuk tumor utama yang lebih tebal. Para peneliti lain juga telah menyarankan bahwa kedalaman serangan ditambahkan dalam pembuatan tingkatan sel karsinoma squamosa. Disamping masalah kedalaman, dokter juga telah melihat karakteristik lain seperti aneuploidy DNA dan tingkat histologiknya. Pada waktu pengaplikasian teknologi ini belumlah diadopsi pada pengaturan klinis secara rutinnya.
Dua gambaran modalitas tambahan untuk mengevaluasi metastasis node limfa pantas disebutkan. Ultrasonografi dan PET dengan fluorodeoksi glukosa memperoleh popularitas pada tahap awal dan tahap berikutnya dari pasien dengan kanker kepala dan leher. Walaupun tidak umum digunakan di USA, ultrasonografi telah digunakan diluar pasien klinik untuk evaluasi pasien kanker oral di Eropa untuk beberapa waktu. Kriteria ultrasonografi untuk perubahan yang membahayakan seperti ukuran nodal dan perubahan dalam ekogenisitas, nekrosis sentral yang akan mengarah pada sebuah hilum ekogenik, dan sebuah hipoekogenik perifer. Kemampuannya untuk meningkatkan palpasi manual dari limfadenopati servikal telah mengarahkan penigkatan penggunaannya di USA. Dia juga dapat membantu untuk mengevaluasi serangan karotis atau jugular. Ketika digunakan oleh seorang ahli berpengalaman dan dikombinasikan dengan sitologi aspirasi, ultrasonografi memberikan hasil yang sangat akurat. Knappe dan rekannya melaporkan tingkat sensivitasnya 89,2% dan tingkat spesifitasnya 98,1% pada 56 pasien yang menjalani aspirasi jarum-halus suara ultra yang dikendalikan, pada preoperasi yang diikuti dengan pemilihan atau penanganan dengan diseksi leher.
Gambar 33-17 Scan tomografi terkomputerisasi secara kontras menunjukkan perbaikan lingkaran perifer dan lusensi sentral dari node limfa yang mengandung sel karsinoma squamosa yang bermetastasis.
Akhir-akhir ini PET telah menjadi popular secara meningkat pada tingkatan dan kelanjutan dari pasien dengan sel karsinoma squamosa pada kepala dan leher. Dengan pengidentifikasian daerah otak dengan tingkat glukosa yang tinggi, scan PET mengizinkan dokter untuk mengidentifikasi metastasis potensial pada penanganan preoperasi (Gambar 33-18). Kehadiran metastasis yang jauh dapat mempengaruhi pilihan penanganan awal. Peranan dari scan PET dalam pengujian metastasis yang tidak nampak dibatasi oleh kebutuhan paling kurang 5 hingga 10 mm3 dari tumor untuk pendeteksian. Peranan mereka dalam penanganan pasien dengan metastasis servikal dan pemilihan pendahuluan yang belum diketahui, berlanjut untuk dijelajahi. PET juga digunakan untuk menguji pasien yang telah menjalani kemoradioterapi untuk penyakit yang kambuh kembali. Pasien-pasien ini terkenal sulit dalam pengujian kedua untuk perubahan yang ekstensif pada jaringan lunak. Direkomendasikan bahwa paling kurang 3 bulan dilalui sebelum mendapatkan scan PET karena inflamasi yang menetap yang berhubungan dengan radiasi dan efek tumorisidal yang berlangsung setelah radiasi yang komplit. Hendaknya juga diingat bahwa teknologi penyembuhan membutuhkan fokus terhadap sel karsinoma squamosa dalam beberapa millimeter untuk dideteksi. Dahulu ditetapkan metastasis jauh adalah sebuah penemuan yang lambat pada pasien dengan kanker kepala dan leher dan kebanyakan pasien meninggal karena penyakit yang lebih parah. Dirasakan bahwa kurang dari 1% dari pasien dengan kanker kepala dan leher memiliki penyakit yang tidak ramah. Sebagaimana penggunaan scan PET pada evaluasi awal dari pasien dengan kanker rongga mulut yang menyebar secara luas, deteksi dari metastasis yang jauh pada evaluasi awal, menjadi lebih umum. Satu hasil dari peningkatan dalam deteksi penyakit yang tidak ramah ini adalah tingkat migrasi. Dengan kata lain, sebagaimana kemampuan kita untuk mendeteksi peningkatan penyakit yang tidak ramah ini, lebih banyak pasien berada dalam tingkatan yang lebih tinggi. Hal ini tidak berarti bahwa pasien sedang didiagnosa lebih lambat pada bagian penyakit mereka dibanding dahulu, tetapi secara sederhana bahwa kemampuan diagnostik kita telah meningkat.
Gambar 33-18 Scan tomografi emisi positron yang menunjukkan kanker yang kambuh pada leher kiri dengan metastasis mediastinal ketiga. Kondisi fisiologi yang berat terjadi pada otak, hati, ginjal, dan kandung kemih.
