Secara manual analisa cephalometri dibuat dengan cara trasing pada radiograf lateral tulang tengkorak. Trasing harus dilakukan secara sistematis. Diawali dengan inspeksi umum cephalogram. Lokasi dan identifikasi landmarks secara standar ditapakan ke dalam rangkaian struktur anatomi yang logis. Walaupun semua struktur anatomi tidak seluruhnya ditapakan, tetapi semua struktur tersebut harus diketahui dan dipahami untuk menempatkan titik–titik landmark yang akurat. Pemahaman struktur kranio-facial dan hubungan ruang yang baik adalah penting sebelum menapakannya ke dalam film kepala lateral.
Gambar 1. Contoh tracing cephalometri lateral.
Trasing cephalometri harus dimulai dari outline radiogram dan diteruskan ke bagian dalam, sebagai berikut :
1. Jaringan lunak, yang terlindungi radiogram kecuali bagian anterior yang akan ditapakkan dan disinari dengan lampu transparan secara intensif.
2. Outline profil tulang, termasuk mandibula dan garis batas posterior ramus.
3. Bagian yang paling menonjol dari maksila dan gigi incisivus mandibula.
4. Basis kranium posterior dan foramen magnum dengan axis processus odontoid.
5. Sella, dimulai pada clivus.
6. Atap orbita ke ridge supraorbita serta batas bawah orbita.
7. Bagian anterior basis cranial, termasuk cribriform plate.
8. Palatum, ANS, PNS serta lantai hidung.
9. Pertemuan pterygomaksilla.
10. Dinding pharyngeal dan atap mulut, termasuk palatum durum dan palatum molle serta bagian posterior lidah.
Definisi Teknik Trasing Cephalometri
Teknik penapakan (tracing technique) cephalometri adalah teknik penapakan yang dilakukan didalam ruang gelap dengan menggunakan kertas trasing asetat 0,003 inchi, yang diletakkan diatas radiograf dengan pelapis diatasnya dimana semua kotak lampu dilindungi oleh kertas hitam kecuali bagian yang mengeluarkan sinar-X. Gunakan pensil tajam (4H) untuk menggambar garis dengan baik. Tapakan semua struktur yang diperlukan. Ketika semua sinar-X divergen dipancarkan dari collimator, maka hasil subjeknya akan terlihat dan efek bayangan ganda akan terjadi sepanjang batas inferior mandibula dan daerah gigi posterior. Struktur yang berpasangan pada film kepala ini akan menghasilkan bayangan ganda. Jika pengukuran pada sinar-X dapat terjamin, maka penapakan harus dilakukan dengan baik.
Teknik Trasing Cephalometri
Dibawah ini adalah hal-hal yang dibutuhkan dalam trasing film kepala
a. Cephalogram lateral, dengan ukuran 8x10 inchi ( pada kasus wajah asimetri biasanya menggunakan film kepala frontal anteroposterior).
b. Kertas trasing dari bahan matte acetate 0,003 inchi.
c. Pensil gambar (4H) yang tajam atau pena berujung runcing.
d. Masking tape.
e. Beberapa kertas karbon ( berwarna hitam ) dengan ukuran kira-kira 6x12 inchi dan tabung kertas karbon yang kosong.
f. Protaktor dan trasing pola simbol gigi untuk menggambar gigi.
g. Pemotong dental cast ke maximal intercuspid pada saat oklusi gigi.
h. Kotak sinar ( viewbox )
i. Penajam pensil dan penghapus.
Dibawah ini adalah langkah-langkah dalam menapakan kepala pasien. Pola akan dimulai dari profil jaringan lunak, dan diikuti oleh struktur tulang basis cranial, maxilla dan mandibula. Langkah ini akan memberikan korespondensi sesuai dengan daerah anatomi yang ada.
Bagian 1 : profil jaringan lunak, kranium external, vertebra
1. Gambarlah ketiga regestrasi silang ( gambar. 2 )
2. Tapakan profil jaringan lunak. Seringkali perlu memakai lampu transparan secara intensif pada struktur tulang radiopak agar bayangan gambar jaringan lunak dapat terlihat jelas (Gunakan lembar penutup kertas karbon hitam).
3. Tapakan kontur kranium external tulang frontal, termasuk tulang nasal dan tulang occipital. Outline gambaran bilateral processus mastoid tulang temporal dan occipital condyl sering tampak tidak jelas (processus mastoid lebih besar dan lebih nyata pada laki-laki dibanding pada perempuan).
4. Tapakan outline dari atlas dan axis (vertebra cervicalis 1 dan 2 secara berurutan). Axis processus odontoid dapat digunakan sebagai petunjuk untuk menempatkan titik Basion, bagian paling posterior, titik inferior dari rim anterior foramen magnum. Titik processus odontoid ini dijadikan “titik” Basion.
Setelah langkah 1 – 4 lengkap, tutupi pola I dan evaluasi tapakan tersebut.
Bagian 2 : Basis cranial, batas internal cranium, sinus frontalis dan rod telinga.
5. Tapakan batas internal kranium, kira-kira sejajar dengan batas external tulang frontal, parietal, dan tulang occipital yang telah ditapakan pada bagian I. Susunan bagian dalam kranium lebih nyata daripada outline bagian luar karena permukaan internal yang irregular. Tempatkan garis tapakan pada penghubung antara struktur radiopak dengan struktur radiolusen.
6. Tapakan atap orbita, yang memisahkan bola mata dari fossa cranial anterior. Struktur ini sulit diidentifikasi oleh karena komposisi lapisan yang tipis, kemungkinan bilateral dan bentuk yang irregular (terdapat pula garis opak sekitar orbita yang dapat dievaluasi dalam superposisi serial radiograf). Lanjutkan tapakan ke posterior sepanjang aspek superior tulang sphenoid ke fossa pituitary.
7. Tapakan outline fossa pituitary atau sella tursica (“Turkish saddle”) dan ke bilateral yaitu spina anterior dan posterior processus clinoid.
8. Tapakan planum sphenoidal, yang berada pada anterior sella, dan jika masih terlihat, lanjutkan tapakan ke permukaan posterior cribriform plate tulang ethmoidal. Struktur ini kadang sukar terlihat atau bingung dengan ridge tulang atap orbita yang menampakkan garis opak irregular. Untuk lebih akurat, gunakan garis putus-putus dalam menapakan struktur ini.
9. Tapakan outline bilateral sinus frontalis (sinus frontalis terlihat lebih besar dan lebih menonjol pada pria dibanding pada wanita, serta bertambah ukurannya pada perkembangan anak).
10. Tapakan dorsum sella, jika terlihat nyata (seringkali terhalang oleh clinoid posterior). Lanjutkan tapakan ke posterior-inferior terus ke bawah ke aspek superior basis posterior tulang tengkorak atau clivus.
11. Tapakan ke posterior midline tulang occipital superior yang berakhir pada rim anterior foramen magnum.
12. Tapakan outline bilateral pertengahan lantai fossa cranial (batas superior sayap tulang sphenoid).
13. Tapakan rod telinga kiri dan kanan jika terlihat pada cephalogram, menggunakan pola yang sudah disediakan.
Setelah melengkapi bagian 2, tutupi pola 2 dan periksa kembali tapakan.
Bagian 3 : Maxilla dan hubungan struktur termasuk tulang nasal dan fissura pterygomaxilla.
14. Tapakan outline tulang nasal. Morfologi ujung anterior-inferior tulang nasal yang tepat seringkali sukar dilihat karena ketipisannya. Untuk itu gunakan kertas towel tube agar morfologinya dapat terlihat jelas. Selanjutnya, tapakan sutura nasofrontal.
15. Jika terlihat jelas, maka tapakan outline nasal yang tipis dan tulang maxilla sekitar nasal atau piriform aperture. Kadang-kadang sutura nasomaxillaris dapai teridentifikasi.
16. Tapakan batas lateral orbita dan infraorbita, dimana kedua struktur bilateral ini jarang sekali digambar sebagai outline tunggal.
17. Tapakan outline bilateral key ridge, yang terdapat pada processus zygomatic maxilla. Sama halnya dengan batas bilateral dan lantai orbita, kiri dan kanan key ridge jarang sekali dapat disuperposisikan dengan baik. Ditambah lagi, segmen maxilla key ridge menunjukkan densitas ketebalan tulang yang sederhana. Outline posterior key ridge meluas ke depan dan bergabung dengan batas dorsal orbita fossa infratemporal. Outline ini digambar paralel dengan batas lateral orbita dan dapat terjadi kesalahan pada batas lateral oleh karena bayangannya yang tersendiri.
18. Tapakan outline bilateral fissura pterygomaxillaris. Outline ini mewakili hubungan antara aspek paling posterior maxilla dan processus pterygoid tulang sphenoid. Bentuk teardrop fissura pterygomaxilla meluas ke inferior tuberositas maxilla. Fissura pterygomaxilla ini berfungsi untuk menempatkan Spina Nasalis Posterior yang terlihat samar-samar yang kemudian akan menjadi titik PNS.
19. Tapakan Spina Nasalis Anterior maxilla, ujung yang sangat tipis yang hampir tidak diperhatikan dalam radiograf. Gunakan tabung kertas karbon untuk mencetak morfologinya dengan baik.
20. Tapakan outline superior lantai hidung yang memisahkan mulut dengan kavitas hidung. Tapakan struktur yang paling radiopak.
21. Tapakan batas posterior tulang palatum, Posterior Nasalis Spina.
22. Tapakan outline gigi molar pertama maxilla dimana jarang sekali ditempatkan dengan tepat dan juga sulit ditapakan karena ketipisannya. Secara konvensional, perhatikan dental cast dan gambar gigi molar kiri maxilla dan mandibula. Jika hubungan gigi molar tidak simetri, gambarkan dengan titik-titik. Cementoenamel junction kadang terlihat dan dapat digambar jika diperlukan. Gigi premolar atau gigi molar sulung harus dapat ditapakan untuk membuat bidang oklusal.
23. Tapakan outline anterior tulang maxilla dari ANS ke inferior termasuk tulang maxilla yang tipis menutupi akar incisivus maxilla.
24. Tapakan outline incisivus maxilla. Secara konvensional, posisi gigi incisivus paling anterior dapat ditapakan. Tetapi jika gigi paling anterior posisinya tidak normal, maka tapakan posisi gigi incisivus normal. Beberapa praktisi mengikutsertakan saluran pulpa pada tapakan mereka untuk memastikan inklinasi gigi. Mereka menggambar saluran pulpa tersebut hanya untuk estetik.
Setelah melengkapi bagian 3, tutupi pola 3 tersebut dan periksa kembali tapakan.
Bagian 4 : Mandibula
25. Tapakan batas anterior symphisis mandibula termasuk menempatkan tulang tipis yang menutupi akar gigi incisivus mandibula.
26. Tapakan permukaan sumsum internal symphisis. Beberapa praktisi menggunakan morfologi symphisis untuk memperkirakan tulang apikal yang mendukung posisi gigi incisivus. Sementara praktisi yang lain menggunakannya untuk superposisi serial cephalogram.
27. Tapakan batas inferior mandibula. Outline kiri dan kanan lebih sering terlihat jelas. Batas rata-rata digambarkan dengan garis putus-putus.
28. Tapakan aspek posterior rami, dimana biasanya terlihat pada struktur bilateral.
29. Tapakan condyl mandibula, dimana jarang terlihat pada cephalogram karena berada pada daerah densitas tulang dan dekat dengan rod telinga. (Bjork menyarankan jika menapakan outline condyl, sebaiknya pengambilan cephalogram dilakukan pada pasien dengan mulut terbuka sehingga secara inferior condyl berpindah dan dapat terlihat dengan jelas).
30. Jika terlihat, tapakan mandibular notches dan processus coronoid.
31. Tapakan aspek anterior rami ke inferior processus alveolaris dan pembungkus gigi molar mandibula. Struktur ini terlihat secara bilateral dan kadang samar-samar. Jika terlihat, tapakan outline kanalis mandibula. Struktur ini berfungsi pada superposisi serial radiograf.
32. Tapakan gigi molar pertama mandibula, perhatikan dental cast untuk memperlihatkan hubungan molar yang nyata pada pasien. Gigi anterior hingga gigi molar juga ditapakan untuk membuat bidang oklusal dan perkiraan kurva Spee.
33. Tapakan posisi paling anterior gigi incisivus mandibula. Jika gigi incisivus paling anterior berada pada posisi yang tidak normal, maka tapakan gigi incisivus normal. Jika saluran akar terlihat, maka tapakan dengan baik.
Setelah bagian 4 lengkap maka bandingkan tapakan tersebut dengan pola 4.
Setelah melengkapi trasing dan membandingkan pola 1 hingga pola 4, trasing harus dipindahkan dari kotak sinar (viewbox) dan radiograf.
Gambar 1. Contoh tracing cephalometri lateral.
Trasing cephalometri harus dimulai dari outline radiogram dan diteruskan ke bagian dalam, sebagai berikut :
1. Jaringan lunak, yang terlindungi radiogram kecuali bagian anterior yang akan ditapakkan dan disinari dengan lampu transparan secara intensif.
2. Outline profil tulang, termasuk mandibula dan garis batas posterior ramus.
3. Bagian yang paling menonjol dari maksila dan gigi incisivus mandibula.
4. Basis kranium posterior dan foramen magnum dengan axis processus odontoid.
5. Sella, dimulai pada clivus.
6. Atap orbita ke ridge supraorbita serta batas bawah orbita.
7. Bagian anterior basis cranial, termasuk cribriform plate.
8. Palatum, ANS, PNS serta lantai hidung.
9. Pertemuan pterygomaksilla.
10. Dinding pharyngeal dan atap mulut, termasuk palatum durum dan palatum molle serta bagian posterior lidah.
Definisi Teknik Trasing Cephalometri
Teknik penapakan (tracing technique) cephalometri adalah teknik penapakan yang dilakukan didalam ruang gelap dengan menggunakan kertas trasing asetat 0,003 inchi, yang diletakkan diatas radiograf dengan pelapis diatasnya dimana semua kotak lampu dilindungi oleh kertas hitam kecuali bagian yang mengeluarkan sinar-X. Gunakan pensil tajam (4H) untuk menggambar garis dengan baik. Tapakan semua struktur yang diperlukan. Ketika semua sinar-X divergen dipancarkan dari collimator, maka hasil subjeknya akan terlihat dan efek bayangan ganda akan terjadi sepanjang batas inferior mandibula dan daerah gigi posterior. Struktur yang berpasangan pada film kepala ini akan menghasilkan bayangan ganda. Jika pengukuran pada sinar-X dapat terjamin, maka penapakan harus dilakukan dengan baik.
Teknik Trasing Cephalometri
Dibawah ini adalah hal-hal yang dibutuhkan dalam trasing film kepala
a. Cephalogram lateral, dengan ukuran 8x10 inchi ( pada kasus wajah asimetri biasanya menggunakan film kepala frontal anteroposterior).
b. Kertas trasing dari bahan matte acetate 0,003 inchi.
c. Pensil gambar (4H) yang tajam atau pena berujung runcing.
d. Masking tape.
e. Beberapa kertas karbon ( berwarna hitam ) dengan ukuran kira-kira 6x12 inchi dan tabung kertas karbon yang kosong.
f. Protaktor dan trasing pola simbol gigi untuk menggambar gigi.
g. Pemotong dental cast ke maximal intercuspid pada saat oklusi gigi.
h. Kotak sinar ( viewbox )
i. Penajam pensil dan penghapus.
Dibawah ini adalah langkah-langkah dalam menapakan kepala pasien. Pola akan dimulai dari profil jaringan lunak, dan diikuti oleh struktur tulang basis cranial, maxilla dan mandibula. Langkah ini akan memberikan korespondensi sesuai dengan daerah anatomi yang ada.
Bagian 1 : profil jaringan lunak, kranium external, vertebra
1. Gambarlah ketiga regestrasi silang ( gambar. 2 )
2. Tapakan profil jaringan lunak. Seringkali perlu memakai lampu transparan secara intensif pada struktur tulang radiopak agar bayangan gambar jaringan lunak dapat terlihat jelas (Gunakan lembar penutup kertas karbon hitam).
3. Tapakan kontur kranium external tulang frontal, termasuk tulang nasal dan tulang occipital. Outline gambaran bilateral processus mastoid tulang temporal dan occipital condyl sering tampak tidak jelas (processus mastoid lebih besar dan lebih nyata pada laki-laki dibanding pada perempuan).
4. Tapakan outline dari atlas dan axis (vertebra cervicalis 1 dan 2 secara berurutan). Axis processus odontoid dapat digunakan sebagai petunjuk untuk menempatkan titik Basion, bagian paling posterior, titik inferior dari rim anterior foramen magnum. Titik processus odontoid ini dijadikan “titik” Basion.
Setelah langkah 1 – 4 lengkap, tutupi pola I dan evaluasi tapakan tersebut.
Bagian 2 : Basis cranial, batas internal cranium, sinus frontalis dan rod telinga.
5. Tapakan batas internal kranium, kira-kira sejajar dengan batas external tulang frontal, parietal, dan tulang occipital yang telah ditapakan pada bagian I. Susunan bagian dalam kranium lebih nyata daripada outline bagian luar karena permukaan internal yang irregular. Tempatkan garis tapakan pada penghubung antara struktur radiopak dengan struktur radiolusen.
6. Tapakan atap orbita, yang memisahkan bola mata dari fossa cranial anterior. Struktur ini sulit diidentifikasi oleh karena komposisi lapisan yang tipis, kemungkinan bilateral dan bentuk yang irregular (terdapat pula garis opak sekitar orbita yang dapat dievaluasi dalam superposisi serial radiograf). Lanjutkan tapakan ke posterior sepanjang aspek superior tulang sphenoid ke fossa pituitary.
7. Tapakan outline fossa pituitary atau sella tursica (“Turkish saddle”) dan ke bilateral yaitu spina anterior dan posterior processus clinoid.
8. Tapakan planum sphenoidal, yang berada pada anterior sella, dan jika masih terlihat, lanjutkan tapakan ke permukaan posterior cribriform plate tulang ethmoidal. Struktur ini kadang sukar terlihat atau bingung dengan ridge tulang atap orbita yang menampakkan garis opak irregular. Untuk lebih akurat, gunakan garis putus-putus dalam menapakan struktur ini.
9. Tapakan outline bilateral sinus frontalis (sinus frontalis terlihat lebih besar dan lebih menonjol pada pria dibanding pada wanita, serta bertambah ukurannya pada perkembangan anak).
10. Tapakan dorsum sella, jika terlihat nyata (seringkali terhalang oleh clinoid posterior). Lanjutkan tapakan ke posterior-inferior terus ke bawah ke aspek superior basis posterior tulang tengkorak atau clivus.
11. Tapakan ke posterior midline tulang occipital superior yang berakhir pada rim anterior foramen magnum.
12. Tapakan outline bilateral pertengahan lantai fossa cranial (batas superior sayap tulang sphenoid).
13. Tapakan rod telinga kiri dan kanan jika terlihat pada cephalogram, menggunakan pola yang sudah disediakan.
Setelah melengkapi bagian 2, tutupi pola 2 dan periksa kembali tapakan.
Bagian 3 : Maxilla dan hubungan struktur termasuk tulang nasal dan fissura pterygomaxilla.
14. Tapakan outline tulang nasal. Morfologi ujung anterior-inferior tulang nasal yang tepat seringkali sukar dilihat karena ketipisannya. Untuk itu gunakan kertas towel tube agar morfologinya dapat terlihat jelas. Selanjutnya, tapakan sutura nasofrontal.
15. Jika terlihat jelas, maka tapakan outline nasal yang tipis dan tulang maxilla sekitar nasal atau piriform aperture. Kadang-kadang sutura nasomaxillaris dapai teridentifikasi.
16. Tapakan batas lateral orbita dan infraorbita, dimana kedua struktur bilateral ini jarang sekali digambar sebagai outline tunggal.
17. Tapakan outline bilateral key ridge, yang terdapat pada processus zygomatic maxilla. Sama halnya dengan batas bilateral dan lantai orbita, kiri dan kanan key ridge jarang sekali dapat disuperposisikan dengan baik. Ditambah lagi, segmen maxilla key ridge menunjukkan densitas ketebalan tulang yang sederhana. Outline posterior key ridge meluas ke depan dan bergabung dengan batas dorsal orbita fossa infratemporal. Outline ini digambar paralel dengan batas lateral orbita dan dapat terjadi kesalahan pada batas lateral oleh karena bayangannya yang tersendiri.
18. Tapakan outline bilateral fissura pterygomaxillaris. Outline ini mewakili hubungan antara aspek paling posterior maxilla dan processus pterygoid tulang sphenoid. Bentuk teardrop fissura pterygomaxilla meluas ke inferior tuberositas maxilla. Fissura pterygomaxilla ini berfungsi untuk menempatkan Spina Nasalis Posterior yang terlihat samar-samar yang kemudian akan menjadi titik PNS.
19. Tapakan Spina Nasalis Anterior maxilla, ujung yang sangat tipis yang hampir tidak diperhatikan dalam radiograf. Gunakan tabung kertas karbon untuk mencetak morfologinya dengan baik.
20. Tapakan outline superior lantai hidung yang memisahkan mulut dengan kavitas hidung. Tapakan struktur yang paling radiopak.
21. Tapakan batas posterior tulang palatum, Posterior Nasalis Spina.
22. Tapakan outline gigi molar pertama maxilla dimana jarang sekali ditempatkan dengan tepat dan juga sulit ditapakan karena ketipisannya. Secara konvensional, perhatikan dental cast dan gambar gigi molar kiri maxilla dan mandibula. Jika hubungan gigi molar tidak simetri, gambarkan dengan titik-titik. Cementoenamel junction kadang terlihat dan dapat digambar jika diperlukan. Gigi premolar atau gigi molar sulung harus dapat ditapakan untuk membuat bidang oklusal.
23. Tapakan outline anterior tulang maxilla dari ANS ke inferior termasuk tulang maxilla yang tipis menutupi akar incisivus maxilla.
24. Tapakan outline incisivus maxilla. Secara konvensional, posisi gigi incisivus paling anterior dapat ditapakan. Tetapi jika gigi paling anterior posisinya tidak normal, maka tapakan posisi gigi incisivus normal. Beberapa praktisi mengikutsertakan saluran pulpa pada tapakan mereka untuk memastikan inklinasi gigi. Mereka menggambar saluran pulpa tersebut hanya untuk estetik.
Setelah melengkapi bagian 3, tutupi pola 3 tersebut dan periksa kembali tapakan.
Bagian 4 : Mandibula
25. Tapakan batas anterior symphisis mandibula termasuk menempatkan tulang tipis yang menutupi akar gigi incisivus mandibula.
26. Tapakan permukaan sumsum internal symphisis. Beberapa praktisi menggunakan morfologi symphisis untuk memperkirakan tulang apikal yang mendukung posisi gigi incisivus. Sementara praktisi yang lain menggunakannya untuk superposisi serial cephalogram.
27. Tapakan batas inferior mandibula. Outline kiri dan kanan lebih sering terlihat jelas. Batas rata-rata digambarkan dengan garis putus-putus.
28. Tapakan aspek posterior rami, dimana biasanya terlihat pada struktur bilateral.
29. Tapakan condyl mandibula, dimana jarang terlihat pada cephalogram karena berada pada daerah densitas tulang dan dekat dengan rod telinga. (Bjork menyarankan jika menapakan outline condyl, sebaiknya pengambilan cephalogram dilakukan pada pasien dengan mulut terbuka sehingga secara inferior condyl berpindah dan dapat terlihat dengan jelas).
30. Jika terlihat, tapakan mandibular notches dan processus coronoid.
31. Tapakan aspek anterior rami ke inferior processus alveolaris dan pembungkus gigi molar mandibula. Struktur ini terlihat secara bilateral dan kadang samar-samar. Jika terlihat, tapakan outline kanalis mandibula. Struktur ini berfungsi pada superposisi serial radiograf.
32. Tapakan gigi molar pertama mandibula, perhatikan dental cast untuk memperlihatkan hubungan molar yang nyata pada pasien. Gigi anterior hingga gigi molar juga ditapakan untuk membuat bidang oklusal dan perkiraan kurva Spee.
33. Tapakan posisi paling anterior gigi incisivus mandibula. Jika gigi incisivus paling anterior berada pada posisi yang tidak normal, maka tapakan gigi incisivus normal. Jika saluran akar terlihat, maka tapakan dengan baik.
Setelah bagian 4 lengkap maka bandingkan tapakan tersebut dengan pola 4.
Setelah melengkapi trasing dan membandingkan pola 1 hingga pola 4, trasing harus dipindahkan dari kotak sinar (viewbox) dan radiograf.
